Antifosfolipidioireyhtymä: klinikka, diagnoosi, hoito

Antifosfolipidioireyhtymä (APS) on yksi nykyaikaisen lääketieteen kiireellisimmistä monitieteisistä ongelmista, ja sitä pidetään ainutlaatuisena mallina autoimmuunisesta tromboottisesta vasculopatiasta. APS-tutkimuksen alku aloitettiin noin sata vuotta sitten.

Antifosfolipidioireyhtymä (APS) on yksi nykyaikaisen lääketieteen kiireellisimmistä monitieteisistä ongelmista, ja sitä pidetään ainutlaatuisena mallina autoimmuunisesta tromboottisesta vasculopatiasta..

APS: n tutkimuksen alku tehtiin noin sata vuotta sitten A. Wassermannin teoksissa, jotka koskivat syfilis-diagnoosin laboratoriomenetelmää. Seulontatutkimuksia suoritettaessa kävi ilmeiseksi, että positiivinen Wasserman-reaktio voidaan havaita monilla ihmisillä ilman syfiliittisen infektion kliinisiä oireita. Tätä ilmiötä kutsutaan "biologiseksi väärin positiiviseksi Wassermann-reaktioksi". Pian todettiin, että tärkein antigeenikomponentti Wassermann-reaktiossa on negatiivisesti varautunut fosfolipidi, nimeltään kardiolipiini. Kardiolipiinivasta-aineiden (aKL) vasta-aineiden radioimmunologisen ja sitten entsyymin immunomäärityksen (IFM) määrityksen käyttöönotto auttoi ymmärtämään paremmin niiden roolia ihmisten sairauksissa. Nykyaikaisten konseptien mukaan antifosfolipidivasta-aineet (AFL) ovat heterogeeninen joukko auto-vasta-aineita, jotka ovat vuorovaikutuksessa negatiivisesti varautuneiden, harvoin neutraalien fosfolipidien ja / tai fosfolipidejä sitovien seerumiproteiinien kanssa. Määritysmenetelmästä riippuen AFL jaetaan ehdollisesti kolmeen ryhmään: havaitaan IFM: llä kardiolipiinin avulla, harvemmin kuin muut fosfolipidit; toiminnallisilla kokeilla havaitut vasta-aineet (lupuksen antikoagulantti); vasta-aineet, joita ei ole diagnosoitu standardimenetelmillä (vasta-aineet proteiini C: lle, S: lle, trombomoduliinille, heparaanisulfaatille, endoteelille jne.).

AFL: n roolin tutkimiseen ja laboratoriodiagnostiikkamenetelmien parantamiseen kiinnostuneen tutkimuksen tuloksena päätelmä oli, että AFL on serologinen merkki erityisestä oirekompleksista, mukaan lukien laskimo- ja / tai valtimoiden tromboosit, synnytyspatologian eri muodot, trombosytopenia sekä laaja valikoima neurologisia, iho-, sydän- ja verisuonitauteja.. Vuodesta 1986 lähtien tätä oirekompleksia alettiin nimittää antifosfolipidioireyhtymäksi (AFS), ja vuonna 1994 AFL: n kansainvälisessä symposiumissa ehdotettiin myös termin "Hughesin oireyhtymä" käyttämistä - sen englantilaisen reumatologin jälkeen, joka oli antanut suurimman panoksen tämän ongelman tutkimukseen..

APS: n todellinen yleisyys väestössä ei ole vielä tiedossa. Koska AFL: n synteesi on mahdollista myös normaaleissa olosuhteissa, terveiden ihmisten verestä löytyy usein vähän vasta-aineita. Eri lähteiden mukaan aKL: n toteamistiheys väestössä vaihtelee välillä 0–14%, keskimäärin 2–4%, kun taas korkeat tiitterit havaitaan melko harvoin - noin 0,2%: lla luovuttajista. Hieman useammin AFL havaitaan vanhuksilla. Lisäksi AFL: n kliininen merkitys "terveillä" henkilöillä (ts. Henkilöillä, joilla ei ole ilmeisiä taudin oireita) ei ole täysin selvä. Usein toistuvissa analyyseissä aiemmissa määrityksissä esiin nousseiden vasta-aineiden taso normalisoidaan..

AFL: n esiintymistiheyden lisääntymistä on havaittu joissakin tulehduksellisissa, autoimmuunisairauksissa ja tarttuvissa tauteissa, pahanlaatuisissa kasvaimissa, kun taas lääkkeitä (suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet, psykotrooppiset lääkkeet jne.) Käytetään. On näyttöä immunogeneettisestä taipumuksesta lisääntyneeseen AFL-synteesiin ja niiden havaitsemiseen useammin APS-potilaiden sukulaisilla.

On osoitettu, että AFL ei ole vain serologinen markkeri, vaan myös tärkeä ”patogeneettinen” välittäjä, joka aiheuttaa APS: n tärkeimpien kliinisten oireiden kehittymisen. Antifosfolipidivasta-aineilla on kyky vaikuttaa suurimpaan osaan prosesseista, jotka muodostavat perustan hemostaasin säätelylle, jonka rikkominen johtaa hyperkoagulaatioon. AFL: n kliininen merkitys riippuu siitä, liittyykö niiden esiintyminen veriseerumissa ominaisten oireiden kehittymiseen. Joten APS: n oireita havaitaan vain 30%: lla potilaista, joilla on positiivinen lupuksen antikoagulantti, ja 30-50%: lla potilaista, joilla on kohtalainen tai korkea aKL-taso. Tauti kehittyy pääasiassa nuorena, kun taas APS voidaan diagnosoida lapsilla ja jopa vastasyntyneillä. Kuten muutkin autoimmuuniset reumasairaudet, tämä oirekompleksi on yleisempi naisilla kuin miehillä (suhde 5: 1).

Kliiniset ilmentymät

APS: n yleisimmät ja tyypillisimmät oireet ovat laskimo- ja / tai valtimoiden tromboosi ja synnytyspatologia. AFS: n avulla voidaan vaikuttaa minkä tahansa kaliiperin ja lokalisoituihin verisuoniin - kapillaareista suuriin laskimo- ja valtimon runkoihin. Siksi kliinisten oireiden spektri on erittäin monipuolinen ja riippuu tromboosin sijainnista. Nykyaikaisten konseptien mukaan APS: n perusta on eräänlainen vasculopathy, joka johtuu verisuonten tulehduksellisista ja / tai tromboottisista vaurioista ja päättyy niiden tukkeutumiseen. APS: n puitteissa kuvataan keskushermoston, sydän- ja verisuonijärjestelmän, heikentyneen munuaisten toiminnan, maksan, endokriinisten elinten ja maha-suolikanavan patologiaa. Tiettyjen synnytyspatologian muotojen kehitys liittyy istukan suonien tromboosiin (taulukko 1).

Laskimotromboosi, etenkin alaraajojen syvän laskimotromboosi, on tyypillisin APS-oire, myös sairauden alkaessa. Veritulpat sijaitsevat yleensä alaraajojen syvissä suonissa, mutta niitä voi usein olla maksa-, portaali-, pinta- ja muissa suoneissa. Toistuva keuhkoembolia on ominaista, mikä voi johtaa keuhkoverenpainetaudin kehittymiseen. Lisämunuaisen vajaatoiminnan kehitystapauksia, jotka johtuvat lisämunuaisen keskuslaskimon tromboosista, kuvataan. Valtimon tromboosi kokonaisuutena esiintyy noin 2 kertaa harvemmin kuin laskimo. Ne ilmenevät aivojen iskemiasta ja sydänkohtauksista, sepelvaltimoista, ääreisverenkiertohäiriöistä. Aivojen sisäinen valtimon tromboosi on yleisin valtimon tromboosin sijainti APS: n läsnä ollessa. Harvinaisiin oireisiin sisältyy suurten valtimoiden tromboosi sekä nouseva aortta (aortan kaarioireyhtymän kehittyessä) ja vatsa-aorta. APS: n piirre on korkea tromboosin uusiutumisriski. Lisäksi potilailla, joilla on ensimmäinen tromboosi valtimovuoteessa, toistuvat jaksot kehittyvät myös valtimoissa. Jos ensimmäinen tromboosi oli laskimo, niin toistuvat tromboosit yleensä havaitaan laskimokerroksessa.

Hermostovaurio on yksi vakavimmista (mahdollisesti tappavista) APS: n oireista ja sisältää ohimenevät iskeemiset iskut, iskeemisen aivohalvauksen, akuutin iskeemisen enkefalopatian, episindromin, migreenin, kooren, poikittaisen myeliitin, sensineuraalin kuulon menetyksen ja muut neurologiset ja psykiatriset oireet. Keskushermostovaurioiden pääasiallinen syy on aivovaltimon tromboosista johtuva aivoiskemia, mutta erottuu joukko muista mekanismeista johtuvia neurologisia ja neuropsykisiä ilmenemismuotoja. Ohimeneviin iskeemisiin iskuihin (TIA) liittyy näköhäiriö, parestesiat, motorinen heikkous, huimaus, ohimenevä yleinen amnesia, ja ne edeltävät usein aivohalvausta monien viikkojen ja jopa kuukausien ajan. TIA: n uusiutuminen johtaa multiinfarktiseen dementiaan, joka ilmenee kognitiivisina heikkenemisinä, keskittymiskyvyn ja muistin heikkenemisenä sekä muina APS: n epäspesifisin oireina. Siksi on usein vaikea erottaa seniilistä dementiaa, metabolista (tai toksista) aivovaurioita ja Alzheimerin tautia. Joskus aivoiskemia liittyy tromboemboliaan, jonka lähteinä ovat sydämen venttiilit ja onteot tai sisäinen kaulavaltimo. Yleensä iskeemisen aivohalvauksen esiintymistiheys on suurempi potilailla, joilla on sydänventtiilien (etenkin vasemman) vaurioita..

Päänsärkyä pidetään perinteisesti yhtenä yleisimmistä APS: n kliinisistä oireista. Päänsärkyjen luonne vaihtelee klassisesta ajoittaisesta migreenista pysyvään, sietämättömään kipuun. On olemassa monia muita oireita (Guillain-Barré-oireyhtymä, idiopaattinen kallonsisäinen verenpaine, poikittais myeliitti, parkinsonismin hypertonisuus), joiden kehittymiseen liittyy myös AFL: n synteesi. Potilailla, joilla on APS, havaitaan usein venosulkevia silmäsairauksia. Yksi tällaisen patologian muoto on ohimenevä näköhäiriö (amaurosis fugax). Toinen oire - optinen neuropatia on yksi yleisimmistä sokeuden syistä APS: ssä..

Sydänvaurioita edustaa laaja joukko ilmenemismuotoja, mukaan lukien sydäninfarkti, venttiilisydänsairaus, krooninen iskeeminen kardiomyopatia, sydämen sisäinen tromboosi, valtimo- ja keuhkoverenpaine. Sekä aikuisilla että lapsilla sepelvaltimoiden tromboosi on yksi päävaltimoiden valtimoiden tukkeutumisesta AFL: n hyperproduktion aikana. Sydäninfarkti kehittyy noin 5%: lla AFL-positiivisista potilaista, kun taas yleensä se on alle 50-vuotiailla miehillä. Yleisin APS: n kardiologinen merkki on sydänventtiilien vaurioituminen. Se vaihtelee pienimmistä poikkeavuuksista, jotka on havaittu vain ehokardiografialla (lievä regurgitaatio, venttiilien kohoumien paksuuntuminen), sydänsairauksiin (mitraalien stenoosi tai vajaatoiminta, harvemmin aortan ja kolmispidän venttiilit). Laajasta jakautumisesta huolimatta kliinisesti merkittävä patologia, joka johtaa sydämen vajaatoimintaan ja vaatii kirurgista hoitoa, on harvinaista (5%: lla potilaista). Joissakin tapauksissa voi kuitenkin nopeasti kehittyä tromboottisista kerrostumista johtuvia erittäin vakavia venttiilivaurioita kasvillisuuden kanssa, joita ei voida erottaa tarttuvasta endokardiitista. Venttiilien kasvillisuuden tunnistaminen, varsinkin jos ne yhdistetään subungual-sängyssä oleviin verenvuotoihin ja ”rumpusormeihin”, aiheuttaa monimutkaisia ​​diagnoosiongelmia ja tarpeen erottaa diagnoosista tarttuva endokardiitti. AFS: n puitteissa kuvataan myksoomaa jäljittelevien sydämen verihyytymien kehittymistä..

Munuaispatologia on hyvin monimuotoinen. Suurimmalla osalla potilaista on vain oireetonta kohtalaista proteinuriaa (alle 2 g päivässä) ilman munuaisten vajaatoimintaa, mutta akuutti munuaisten vajaatoiminta, jossa on vaikeaa proteinuriaa (jopa nefroottista oireyhtymää), aktiivinen virtsan sedimentti ja valtimohypertensio. Munuaisvaurio liittyy pääasiassa solunsisäiseen mikrotromboosiin, ja se määritellään ”munuaisten tromboottiseksi mikroangiopatiaksi”..

APS-potilailla on kirkas ja spesifinen ihovaurio, ensinnäkin reticular Livedo (löydetty yli 20%: lla potilaista), tromboflebiitiset haavaumat, sormien ja varpaiden gangreeni, monivuotiset verenvuotot kynsisängyssä ja muut verisuonitromboosista johtuvat oireet.

APS: n yhteydessä havaitaan maksavaurioita (Budd-Chiari-oireyhtymä, nodulaarinen regeneratiivinen hyperplasia, portaalinen hypertensio), maha-suolikanavaa (maha-suolikanavan verenvuoto, pernainfarkti, suoliliepeen tromboosi), tuki- ja liikuntaelimistöä (luun aseptinen nekroosi)..

APS: n luontaisista ilmenemismuodoista kuuluu synnytyspatologia, jonka esiintyvyys voi olla 80%. Sikiön menetys voi tapahtua milloin tahansa raskauden ajan, mutta sitä havaitaan jonkin verran useammin II ja III raskauskolmanneksella. Lisäksi AFL: n synteesi liittyy myös muihin oireisiin, mukaan lukien myöhäinen gestoosi, preeklampsia ja eklampsia, kohdunsisäinen kasvun hidastuminen ja ennenaikaiset synnytykset. Kuvaillaan tromboottisten komplikaatioiden kehittymistä vastasyntyneillä APS-äideillä, mikä osoittaa vasta-aineiden transplacentraalisen siirtymisen mahdollisuuden..

Trombosytopenia on tyypillinen APS: lle. Tyypillisesti verihiutaleiden määrä vaihtelee välillä 70 - 100 x 109 / l, eikä se vaadi erityiskohtelua. Verenvuotokomplikaatioiden kehittyminen on harvinaista, ja niihin yleensä liittyy tiettyjen hyytymistekijöiden samanaikainen vika, munuaispatologia tai antikoagulanttien yliannostus. Coombs-positiivinen hemolyyttinen anemia (10%) havaitaan usein, Evansin oireyhtymä (trombosytopenian ja hemolyyttisen anemian yhdistelmä) on harvempi.

Diagnostiset perusteet

Monen elimen oireet ja tarve erityisiin varmentaviin laboratoriokokeisiin vaikeuttavat joissakin tapauksissa APS: n diagnoosia. Tässä suhteessa ehdotettiin vuonna 1999 alustavia luokituskriteerejä, joiden mukaan APS: n diagnoosia pidetään luotettavana ainakin yhden kliinisen ja yhden laboratorio-oireen yhdistelmänä.

• Vaskulaarinen tromboosi: yksi tai useampi tromboosijakso (valtimo-, laskimo-, pienten verisuonten tromboosi). Tromboosi tulee vahvistaa instrumentaalimenetelmillä tai morfologisesti (morfologia - ilman merkittävää verisuoniseinämän tulehduksia).
• Raskauspatologialla voi olla yksi kolmesta vaihtoehdosta:

- yhden tai useamman tapauksen morfologisesti normaalin sikiön kohdunsisäinen kuolema 10 raskausviikon jälkeen;

- yksi tai useampi morfologisesti normaalin sikiön ennenaikaisen syntymän tapaus 34 raskausviikkoon saakka vakavan preeklampsian tai eklampsian tai istukan riittämättömyyden vuoksi;

- kolme tai useampi peräkkäinen spontaani abortti jopa 10 raskausviikkoon asti (lukuun ottamatta kohdun anatomisia vikoja, hormonaalisia häiriöitä, äidin ja isän kromosomaalisia häiriöitä).

• positiivinen seerumin IgL- tai IgM-akl keskimääräisissä ja korkeissa tiittereissä, määritetty ainakin kahdesti, vähintään 6 viikon välein, käyttämällä standardoitua entsyymisidottua immunosorbenttimääritystä;
• positiivinen lupuksen antikoagulantti, joka on havaittu plasmassa, vähintään välein vähintään 6 viikkoa, standardoidulla menetelmällä.

Differentiaalinen diagnoosi

APS: n differentiaalidiagnoosi suoritetaan monenlaisilla sairauksilla, joita esiintyy verisuonitauteissa. On syytä muistaa, että APS: llä on erittäin suuri määrä kliinisiä oireita, jotka voivat jäljitellä erilaisia ​​sairauksia: tarttuvaa endokardiittiä, sydänkasvaimia, multippeliskleroosia, hepatiittia, nefriittia ja muuta APS: ää joissain tapauksissa yhdistettynä systeemiseen vaskuliittiin. Uskotaan, että APS: ää pitäisi epäillä tromboottisten häiriöiden (etenkin monimuotoisten, toistuvien, epätavallisen lokalisoituneen), trombosytopenian, synnytyspatologian kehittymisessä nuorilla ja keski-ikäisillä ihmisillä, kun näiden patologisten tilojen riskitekijöitä ei ole. Se tulee sulkea pois selittämättömän tromboosin yhteydessä vastasyntyneillä, ihon nekroositapauksissa epäsuoran antikoagulanttihoidon aikana ja potilailla, joilla on pidennetty aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika seulontakokeen aikana..

APS kuvailtiin alun perin systeemisen lupus erythematosus (SLE) -muunnoksena. Pian kuitenkin todettiin, että APS voi kehittyä muissa autoimmuunisissa reumaalisissa ja ei-reumaattisissa sairauksissa (sekundaarinen APS). Lisäksi kävi ilmi, että AFL: n hyperproduktion ja tromboottisten häiriöiden välinen suhde on yleisluonteisempi ja se voidaan havaita, jos muista sairauksista ei ole luotettavia kliinisiä ja serologisia merkkejä. Tämä toimi perustana termin "ensisijainen ASF" (PAFS) käyttöönotolle. Uskotaan, että noin puolet APS-potilaista kärsii taudin primaarimuodosta. Kuitenkin, onko PAFS itsenäinen nosologinen muoto loppuun asti, ei ole selvää. Huomionarvoista on PAFS: n korkea esiintyvyys miehillä (miesten ja naisten suhde on 2: 1), mikä erottaa PAFS: n muista autoimmuunisista reumasairauksista. Tiettyjä kliinisiä oireita tai niiden yhdistelmiä esiintyy PAFS-potilailla, joiden esiintymistiheys on epätasainen, mikä johtuu todennäköisesti itse oireyhtymän heterogeenisyydestä. Tällä hetkellä kolme PAFS-potilasryhmää erotetaan ehdollisesti:

• potilaat, joilla on idiopaattinen säären syvän laskimotromboosi, jota monimutkaistaa usein tromboembolia, etenkin keuhkovaltimoissa, mikä johtaa keuhkoverenpainetaudin kehittymiseen;
• nuoret potilaat (enintään 45-vuotiaat), joilla on idiopaattisia aivohalvauksia, ohimeneviä iskeemisiä iskuja, harvemmin muiden valtimoiden, mukaan lukien sepelvaltimoiden, tukkeutuminen; ilmeisin esimerkki tästä PAFS-muunnelmasta on Sneddonin oireyhtymä;
• naiset, joilla on synnytyspatologia (toistuvat spontaanit abortit);

APS: n kulku, tromboottisten komplikaatioiden vakavuus ja esiintyvyys sen kanssa ovat ennustamattomia eikä useimmissa tapauksissa korreloi AFL-tason muutoksen ja sairauden aktiivisuuden kanssa (sekundaarisen APS: n kanssa). Joillakin potilailla APS voi ilmetä akuutina toistuvana koagulopatiana, usein yhdessä vasculopatian kanssa, ja vaikuttaa moniin elintärkeisiin elimiin ja järjestelmiin. Tämä toimi perustana ns. Katastrofisen ASF: n (CAFS) jakamiselle. Tämän tilan määrittämiseksi ehdotettiin nimiä ”akuutti disseminoitu koagulopatia - vasculopathy” tai “tuhoava ei-tulehduksellinen vasculopathy”, mikä korostaa myös tämän APS-muunnoksen akuuttia, täydellistä luonnetta. CAFS: n pääasiallinen provosoiva tekijä on infektio. Harvemmin sen kehitys liittyy antikoagulanttien poistamiseen tai tiettyjen lääkkeiden käyttöön. CAFS havaitaan noin yhdellä prosentilla APS-potilaista, mutta jatkuvasta hoidosta huolimatta 50 prosentilla tapauksista se on kuolemaan johtava.

APS-hoito

APS: n ehkäisy ja hoito on monimutkainen ongelma. Tämä johtuu patogeneettisten mekanismien heterogeenisyydestä, kliinisten ilmenemismuotojen polymorfismista, samoin kuin luotettavien kliinisten ja laboratorioparametrien puutteesta, jotka pystyisivät ennustamaan tromboottisten häiriöiden toistumisen. Ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyjä kansainvälisiä hoitostandardeja, ja ehdotetut suositukset perustuvat pääasiassa avoimien lääkekokeiden tuloksiin tai taudin seurausten takautuvaan analyysiin.

Hoito glukokortikoideilla ja sytotoksisilla lääkkeillä APS: llä on yleensä tehotonta, paitsi tilanteissa, joissa heidän nimittämisensä toteutettavuuden määrää taustalla olevan taudin aktiivisuus (esimerkiksi SLE).

APS: n (kuten muun trombofilia) potilaiden hoito perustuu epäsuorien antikoagulanttien (varfariini, asenokumaroli) ja verihiutaleiden vastaisten aineiden (ensisijaisesti pienet annot asetyylisalisyylihappoa - ASA) nimeämiseen. Tämä johtuu pääasiassa tosiasiasta, että APS: lle on ominaista korkea toistuvan tromboosin riski, joka on huomattavasti parempi kuin idiopaattisen laskimotromboosin riski. Uskotaan, että useimmat APS-potilaat, joilla on tromboosi, tarvitsevat profylaktista verihiutaleiden vastaista ja / tai antikoagulanttihoitoa pitkään ja joskus koko elämän. Lisäksi AFS: n primaarisen ja toistuvan tromboosin riskiä on vähennettävä vaikuttamalla korjaaviin riskitekijöihin, kuten hyperlipidemiaan (statiinit: simvastiini - simvastol, simlo; lovastatiini - rovacor, kardiostatiini; pravastatiini - lipostaatti; atorvastatiini - avas, lypimar; befibraatti): - kolestenorm; fenofibraatti - nofibali, grofibraatti; siprofibraatti - lipanori), valtimoverenpaine (ACE: n estäjät - kapoteeni, synopriili, diroton, moex; b-salpaajat - atenololi, konkori, egilok, betalok ZOK, dilatrek; norovas, kalsiuminestäjät, kalsium) normodipiini, lacidipiini), hyperhomosysteinemia, istuva elämäntapa, tupakointi, suun kautta otettavat ehkäisyvälineet jne..

Potilailla, joilla seerumin AFL-arvo on korkea, mutta joilla ei ole APS: n kliinisiä oireita (mukaan lukien raskaana olevat naiset, joilla ei ole historiaa synnytyspatologiassa), on rajoitettava määrätä pieniä ASA-annoksia (50 - 100 mg / päivä). Edullisimpia lääkkeitä ovat aspiriinisydän, tromboottinen ACC, jolla on useita etuja (sopiva annostus ja mahamehun vaikutusta kestävän kalvon läsnäolo). Tämän muodon avulla voit tarjota paitsi luotettavan verihiutaleiden vastaisen vaikutuksen myös vähentää haitallisia vaikutuksia vatsaan.

Potilaat, joilla on AFS: n kliinisiä oireita (ensisijaisesti tromboosilla), tarvitsevat aggressiivisempaa antikoagulanttihoitoa. Hoito K-vitamiiniantagonisteilla (varfariini, fenyyliini, asenokumaroli) on epäilemättä tehokkaampi, mutta vähemmän turvallinen (verrattuna ASA: han) menetelmä laskimo- ja valtimotromboosin ehkäisyyn. K-vitamiiniantagonistien käyttö vaatii huolellista kliinistä ja laboratoriovalvontaa. Ensinnäkin, tähän liittyy lisääntynyt verenvuotoriski, ja tämän komplikaation kehittymisen riski sen vakavuuden vuoksi on suurempi kuin tromboosin estäminen. Toiseksi joillakin potilailla tromboosin toistuminen havaitaan antikoagulanttihoidon lopettamisen jälkeen (etenkin ensimmäisen kuuden kuukauden ajan peruuttamisen jälkeen). Kolmanneksi APS-potilailla voidaan havaita voimakkaat kansainvälisen normalisoidun suhteen (INR) spontaanit vaihtelut, mikä vaikeuttaa huomattavasti tämän indikaattorin käyttöä varfariinihoidon seurantaan. Kaikkien edellä mainittujen ei pitäisi kuitenkaan olla este aktiivisen antikoagulanttihoidon suorittamiselle potilailla, joille se on elintärkeää (taulukko 2).

Varfariinikäsittelyohjelma käsittää kyllästysannoksen (5-10 mg lääkettä päivässä) ensimmäisen kahden päivän ajan, ja sitten optimaalisen annoksen valitsemisen tavoitteen INR ylläpitämiseksi. On suositeltavaa ottaa koko annos aamulla, ennen kuin määritetään INR. Iäkkäillä potilailla tulisi saavuttaa pienemmät varfariiniannokset, jotta saavutettaisiin sama taso antikoagulaatiota kuin nuorilla. On pidettävä mielessä, että varfariini on vuorovaikutuksessa useiden lääkkeiden kanssa, jotka yhdessä käytettäessä sekä pelkistävät (barbituraatit, estrogeenit, antasidit, sienenvastaiset ja tuberkuloosilääkkeet) ja tehostavat sen antikoagulanttivaikutusta (ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, antibiootit, propranololi, ranitidiini jne.)..). Ruokavaliosta olisi annettava joitain suosituksia, koska K-vitamiinirikkaat elintarvikkeet (maksa, vihreä tee, lehtivihannekset, kuten parsakaali, pinaatti, ruusukaali ja kaali, nauriit, salaatti) edistävät varfariiniresistenssin kehittymistä. Varfariinihoidon aikana suljettu alkoholi pois.

Varfariinimonoterapian riittämättömän tehokkuuden ansiosta on mahdollista suorittaa yhdistelmähoito epäsuorilla antikoagulantteilla ja alhaisilla ASA-annoksilla (ja / tai dipyridamolilla). Tällainen hoito on perusteltua nuorille, joilla ei ole verenvuototekijöitä.

Jos verenvuodon puuttuessa esiintyy liiallista antikoagulaatiota (INR> 4), suositellaan, että varfariini lopetetaan väliaikaisesti, kunnes INR palaa tavoitetasolle. Hypokoagulaation yhteydessä, johon liittyy verenvuoto, ei riitä, että määrätään vain K-vitamiinia (vaikutuksen viivästymisen vuoksi - 12–24 tuntia annosta); tuoretta pakastettua plasmaa tai (mieluiten) protrombiinikompleksitiivistettä suositellaan.

Aminokinoliinivalmisteet (hydroksiklorokiini - plakeeniili, kloorikiini - delagili) voivat tarjota melko tehokkaan tromboosin ehkäisyn (ainakin sekundaarisella APS: llä SLE: n taustalla). Anti-inflammatorisen vaikutuksen ohella hydroksikloorokiinilla on tietty antitromboottinen vaikutus (estää verihiutaleiden aggregaatiota ja tarttumista, vähentää verihyytymän kokoa) ja lipidejä alentavia vaikutuksia.

Keskeistä sijaa akuutien tromboottisten komplikaatioiden hoidossa APS: llä ovat suorat antikoagulantit - hepariini ja erityisesti pienimolekyylipainoiset hepariinivalmisteet (fraksipariini, kleksaani). Heidän sovelluksensa taktiikat eivät poikkea yleisesti hyväksytyistä.

CAFS käyttää koko intensiivisen ja anti-inflammatorisen terapian menetelmien arsenaalia, jota käytetään kriittisissä olosuhteissa reumaattisilla potilailla. Hoidon tehokkuus riippuu jossain määrin kyvystä eliminoida tekijät, jotka provosoivat hoidon kehittymisen (infektio, perussairauden aktiivisuus). Suurten glukokortikoidiannoksien nimeäminen CAFS: ssä ei ole tarkoitettu tromboottisten häiriöiden hoitamiseen, vaan sen määrää systeemisen tulehduksellisen vasteoireyhtymän (laajalle levinnyt nekroosi, aikuisten distressioireyhtymä, lisämunuaisen vajaatoiminta jne.) Hoidon tarve. Pulssiterapia suoritetaan yleensä vakio-ohjelman mukaan (1000 mg metyyliprednisolonia laskimonsisäisesti päivässä 3–5 päivän ajan), mitä seuraa glukokortikoidien (prednisoni, metyyliprednisoloni) antaminen suun kautta (1–2 mg / kg / päivä). Laskimonsisäistä immunoglobuliinia annetaan 0,4 g / kg annoksena 4-5 päivän ajan (se on erityisen tehokas trombosytopeniaan)..

CAFS on ainoa ehdoton käyttöaihe plasmafereesisessioille, jotka tulisi yhdistää maksimaaliseen intensiiviseen antikoagulanttihoitoon, juuri jäädytetyn plasman käyttöön ja pulssiterapiaan glukokortikoideilla ja sytostaatikoilla. Syklofosfamidi (sytoksaani, endoksaani) (0,5–1 g / vrk) on tarkoitettu CAFS: n kehitykseen SLE: n pahenemisen taustalla ja ”rebound-oireyhtymän” estämiseksi plasmafereesin jälkeen. Prostasykliinin käyttö on perusteltua (5 ng / kg / min 7 vuorokauden ajan), mutta "rebound" -tromboosin kehittymisen mahdollisuuden vuoksi hoito on suoritettava varoen.

Glukokortikoidien määräämistä synnytyspatologiaa sairastaville naisille ei tällä hetkellä esitetä, koska puuttuu tietoa tämän tyyppisen hoidon eduista ja koska äidillä (Cushingin oireyhtymä, diabetes, valtimohypertensio) ja sikiöllä on paljon haittavaikutuksia. Glukokortikoidien käyttö on perusteltua vain sekundaarisen APS: n kanssa SLE: n taustalla, koska sen tarkoituksena on hoitaa perussairaus. Välillisten antikoagulanttien käyttö raskauden aikana on periaatteessa vasta-aiheista niiden teratogeenisen vaikutuksen vuoksi.

Toistuvan sikiön menetyksen estämisessä käytetään pieniä ASA-annoksia, joita suositellaan otettavaksi ennen raskautta, raskauden aikana ja vauvan syntymän jälkeen (vähintään 6 kuukautta). Raskauden aikana pienet ASA-annokset on toivottavaa yhdistää pienimolekyylipainoisiin hepariinivalmisteisiin. Keisarileikkauksen aikana tapahtuvan synnytyksen aikana pienimolekyylipainoisten hepariinien antaminen peruutetaan 2–3 päivässä ja sitä jatketaan synnytyksen jälkeisellä ajanjaksolla siirtymällä myöhemmin epäsuoran antikoagulantin antoon. Pitkäaikainen hepariinihoito raskaana olevilla naisilla voi johtaa osteoporoosin kehittymiseen, joten luun menetyksen vähentämiseksi on suositeltavaa käyttää kalsiumkarbonaattia (1500 mg) yhdessä D-vitamiinin kanssa. On syytä pitää mielessä, että pienimolekyylipainoisella hepariinilla hoitaminen aiheuttaa osteoporoosia harvemmin. Yksi pienimolekyylipainoisten hepariinien käytön rajoituksista on epiduraalisen hematooman muodostumisriski, joten jos on mahdollista ennenaikaista synnytystä, hoito pienimolekyylipainoisilla hepariineilla lopetetaan viimeistään 36 raskausviikkoa. Laskimonsisäisen immunoglobuliinin (0,4 g / kg viiden päivän ajan kuukaudessa) käytöllä ei ole etuja tavanomaiseen ASA- ja hepariinihoitoon verrattuna, ja se on tarkoitettu vain, jos tavanomainen hoito on tehoton.

Kohtalainen trombosytopenia potilailla, joilla on APS, ei vaadi erityishoitoa. Toissijaisessa APS: ssä trombosytopeniaa kontrolloivat hyvin glukokortikoidit, aminokinoliinilääkkeet ja joissain tapauksissa pienet ASA-annokset. Verenvuotoa uhkaavan resistentin trombosytopenian hoitoon liittyviä taktiikoita ovat glukokortikoidien käyttö suurina annoksina ja laskimonsisäinen immunoglobuliini. Jos suuret annokset glukokortikoideja ovat tehottomia, pernanpoisto on valittu menetelmä.

Viime vuosina on kehitetty intensiivisesti uusia antitromboottisia aineita, joihin kuuluvat heparinoidit (hepatoidihoito, Emeran, sulodeksidi-wessel-duetto), verihiutaleiden reseptorien estäjät (tiklopidiini, tagreeni, tiklopidiini-ratiopharm, klopidogreeli, plavix) ja muut lääkkeet. Alustavat kliiniset tiedot osoittavat näiden lääkkeiden kiistatonta lupausta.

Kaikkia AFS-potilaita tulee seurata pitkäaikaisesti, ja heidän päätehtävänsä on arvioida tromboosin uusiutumisen riskiä ja estää sitä. On tarpeen seurata perussairauden aktiivisuutta (sekundaarisella APS: llä), samanaikaisen patologian, mukaan lukien tarttuvat komplikaatiot, oikea-aikaista havaitsemista ja hoitoa sekä vaikutusta korjattaviin tromboosin riskitekijöihin. Valtimon tromboosin, tromboottisten komplikaatioiden ja trombosytopenian korkea esiintymistiheys ja lupuksen antikoagulantin esiintyminen laboratoriomarkkereista todettiin olevan prognostisesti epäsuotuisat tekijät kuolleisuudelle APS: ssä. APS: n kulku, tromboottisten komplikaatioiden vakavuus ja esiintyvyys ovat arvaamattomia; universaalia hoito-ohjelmaa ei valitettavasti ole. Edellä mainitut tosiasiat, samoin kuin usean elimen oireet, vaativat eri erikoisuuksien lääkäreiden yhdistämistä tämän potilasryhmän hoitoon liittyvien ongelmien ratkaisemiseksi..

N. G. Klyukvina, lääketieteen kandidaatti, apulaisprofessori
MMA heille. I.M.Sechenova, Moskova

Antifosfolipidioireyhtymä - mikä se on. Diagnoosi, analyysi ja kliiniset suositukset atf-oireyhtymästä

Autoimmuunisairauksia on vaikea hoitaa onnistuneesti, koska immuniteettisolut tarttuvat tiettyihin kehon elintärkeisiin rakenteisiin. Yksi yleisimmistä terveysongelmista on fosfolipidioireyhtymä, kun immuunijärjestelmä havaitsee luun rakenneosan vieraana kehona ja yrittää tuhota.

Mikä on antifosfolipidioireyhtymä

Hoito tulee aloittaa diagnoosilla. Antifosfolipidioireyhtymä on autoimmuunisairaus, jolla immuunijärjestelmä on vakaa vastustuskyky fosfolipideille. Koska nämä ovat välttämättömiä rakenteita luuston luomiseksi ja vahvistamiseksi, väärä immuniteetti voi vaikuttaa negatiivisesti koko organismin terveyteen ja elintärkeisiin toimintoihin. Jos veressä havaitaan antifosfolipidivasta-aineita, tautia ei esiinny yksin, siihen liittyy laskimotromboosi, sydäninfarkti, aivohalvaus, krooninen raskauden vajaatoiminta.

Tämä sairaus voi vallita sen alkuperäisessä muodossa, ts. kehittyy itsenäisesti kehon yksittäisenä vaivana. Antifosfolipidioireyhtymällä on myös sekundaarinen muoto (VAFS), ts. tulee komplikaatioksi toisen kehon kroonisen sairauden. Vaihtoehtoisesti se voi olla Budd-Chiari-oireyhtymä (maksan laskimotromboosi), ylivoimainen vena cava -oireyhtymä ja muut patogeeniset tekijät.

Antifosfolipidioireyhtymä miehillä

Laaja lääketieteellinen käytäntö kuvaa vahvemman sukupuolen sairauden tapauksia, vaikkakin nämä ovat paljon vähemmän yleisiä. Miesten antifosfolipidioireyhtymää edustaa suonien luumen tukkeutuminen, minkä seurauksena systeeminen verenvirtaus yksittäisissä sisäelimissä ja järjestelmissä on häiriintynyt. Riittämätön verentoimitus voi johtaa vakaviin terveysongelmiin, kuten:

• keuhkoveritulppa;
• keuhkoverenpaine;
• keuhkoembolian jaksot;
• lisämunuaisen keskuslaskimon tromboosi;
• asteittainen kuolema keuhkoissa, maksakudoksessa, maksan parenyymissa;
• valtimoiden tromboosi, keskushermoston häiriöt eivät ole poissuljettuja.

Naisten antifosfolipidioireyhtymä

Tauti aiheuttaa katastrofaalisia seurauksia, joten lääkärit vaativat välitöntä diagnoosia ja tehokasta hoitoa. Useimmissa kliinisissä kuvissa potilaat ovat naisia, eivätkä aina raskaana. Naisten antifosfolipidioireyhtymä on diagnosoidun hedelmättömyyden syy, ja APS-tutkimuksen tulokset osoittavat, että valtava määrä verihyytymiä on keskittynyt vereen. Kansainvälinen ICD-koodi 10 sisältää määritellyn diagnoosin, joka etenee usein raskauden aikana.

Antifosfolipidioireyhtymä raskaana olevilla naisilla

Raskauden aikana vaara on siinä, että istukan suonien muodostuessa tromboosi kehittyy ja etenee nopeasti, mikä häiritsee sikiön verenkiertoa. Veri ei ole riittävästi rikastunut happea, ja alkio kärsii hapen nälkään, se ei saa ravintoaineita, jotka ovat arvokkaita kohdunsisäisen kehityksen kannalta. Voit määrittää sairauden rutiiniseulonnalla..

Jos antifosfolipidi-oireyhtymä kehittyy raskaana olevilla naisilla, tuleville äideille se on varhaista ennenaikaisten ja patologisten synnytyksien, varhaisen keskenmenon, feto-istukan vajaatoiminnan, myöhäisen gestoosin, istukan särkymisen, vastasyntyneen synnynnäisten sairauksien kanssa. AFS raskauden aikana on vaarallinen patologia missä tahansa synnytysjaksossa, mikä voi johtaa diagnosoituun hedelmättömyyteen.

Antifosfolipidioireyhtymän syyt

Patologisen prosessin etiologiaa on vaikea määrittää, ja nykypäivän tutkijat menevät tähän päivään mennessä oletuksiin. Todettiin, että Sneddonin oireyhtymällä (sitä kutsutaan myös antifosfolipidiksi) voi olla geneettinen taipumus lokusten DR7, DRw53, HLA DR4 läsnä ollessa. Lisäksi taudin kehittymistä kehon tarttuvien prosessien taustalla ei voida sulkea pois. Muita antifosfolipidi-oireyhtymän syitä on kuvattu alla:

• autoimmuunisairaudet;
• lääkkeiden pitkäaikainen käyttö;
• onkologiset sairaudet;
• patologinen raskaus;
• sydän- ja verisuonisairauksien patologia.

Antifosfolipidioireyhtymän oireet

Voit määrittää taudin verikokeilla, mutta vielä on suoritettava ylimääräinen laboratoriotestisarja antigeenin havaitsemiseksi. Normaalisti sen ei pitäisi olla biologisessa nesteessä, ja ulkonäkö osoittaa vain, että vartalo kamppailee omien fosfolipidiensä kanssa. Antifosfolipidioireyhtymän tärkeimmät oireet on kuvattu alla:

• APS-diagnoosi herkän ihon verisuonikuvion perusteella;
• kouristusoireyhtymä;
• vakavat migreenikohtaukset;
• syvä laskimotukos;
• mielenterveyshäiriöt;
• alaraajojen tromboosi;
• alentunut näkökyky;
• pintaveren tromboosi;
• lisämunuaisen vajaatoiminta;
• verkkokalvon laskimotukos;
• näköhermon iskeeminen neuropatia;
• portaaliportaan laskimotromboosi;
• sensorineuraalinen kuulovamma;
• akuutti koagulopatia;
• toistuva hyperkinesis;
• dementiaoireyhtymä;
• poikittainen myeliitti;
• aivovaltimon tromboosi.

Antifosfolipidioireyhtymän diagnoosi

Taudin patogeneesin määrittämiseksi on suoritettava APS-tutkimus, jossa on tarpeen ottaa verikoe serologisista markkereista - lupuksen antikoagulantti ja kardiolipiinin vasta-aineet. Antifosfolipidi-oireyhtymän diagnosointi sisältää testien ottamisen lisäksi antikardiolipiinikokeen, AFL: n, hyytymisen, dopplerometrian ja CTG: n. Diagnoosi perustuu verimäärään. Tulosten luotettavuuden lisäämiseksi esitetään hoitavan lääkärin suosituksesta integroitu lähestymistapa ongelmaan. Joten, kiinnitä huomiota seuraavaan oirekompleksiin:

• lupuksen antikoagulantti lisää tromboosien lukumäärää, kun se ensin diagnosoitiin systeemisellä lupus erythematosuksella;
• kardiolipiinivasta-aineet vastustavat luonnollisia fosfolipidejä, edistävät niiden nopeaa tuhoamista;
• kardiolipiinin, kolesterolin, fosfatidyylikoliinin kanssa kosketuksessa olevat vasta-aineet määritetään väärin positiivisella Wasserman-reaktiolla;
• beeta2-glykoproteiini-1-kofaktoririippuvaisista antifosfolipidivasta-aineista tulee tromboosioireiden tärkein syy;
• beeta-2-glykoproteiini-vasta-aineet, rajoittaen potilaan mahdollisuuksia tulla raskaaksi.
• AFL-negatiivinen alatyyppi ilman fosfolipidejä vasta-aineiden havaitsemista.

Antifosfolipidioireyhtymän hoito

Jos AFLS tai VAFS diagnosoidaan, kun taas taudin merkit ilmaistaan ​​selvästi ilman kliinisiä lisätutkimuksia, tämä tarkoittaa, että hoito on aloitettava ajoissa. Lähestymistapa ongelmaan on monimutkainen, se sisältää lääkkeiden ottamisen useista farmakologisista ryhmistä. Päätavoite on normalisoida systeeminen verenkierto, estää verihyytymien muodostuminen myöhemmin kehon stagnaation kanssa. Joten tärkein antifosfolipidioireyhtymän hoito on esitetty alla:

1. Glukokortikoidit pieninä annoksina veren hyytymisen estämiseksi. On suositeltavaa valita lääkkeitä Prednisolone, Dexamethasone, Metipred.
2. Immunoglobuliini immuniteetin korjaamiseksi, heikentynyt pitkäaikaisella lääkehoidolla.
3. Verihiutaleiden vastaiset aineet ovat välttämättömiä veren hyytymisen estämiseksi. Erityisen merkittäviä ovat lääkkeet, kuten Curantil, Trental. Aspiriinin ja hepariinin ottaminen ei ole tarpeetonta.
4. Epäsuorat antikoagulantit veren viskositeetin säätelemiseksi. Lääkärit suosittelevat lääkettä Warfarin.
5. Plasmapheresis tarjoaa veren puhdistusta sairaalassa, mutta näiden lääkkeiden annosta tulisi pienentää.

Katastrofisen antifosfolipidi-oireyhtymän tapauksessa sen on tarkoitus nostaa glukokortikoidien ja verihiutaleiden vastaisen aineen päivittäistä annosta. Veren puhdistaminen on pakollista lisäämällä glykoproteiinipitoisuutta. Raskauden tulee tapahtua tiukassa lääkärin valvonnassa, muuten raskaana olevan naisen ja hänen vauvansa kliiniset tulokset eivät ole suotuisimmat.

Antifosfolipidioireyhtymä

Antifosfolipidioireyhtymä (APS) on oirekompleksi, joka sisältää seuraavat taudin oireet:

• Toistuva valtimo- ja laskimotromboosi;
• trombosytopenia;
• Synnytyspatologian eri muodot;
• Erilaisia ​​sydän-, verisuoni-, hematologisia, neurologisia ja muita häiriöitä.

Antifosfolipidioireyhtymä on useimmiten geneettinen sairaus. Antifosfolipidioireyhtymän diagnoosi Yusupovin sairaalassa suoritetaan nykyaikaisilla laboratoriomenetelmillä. Antifosfolipidioireyhtymän serologiset markkerit ovat vasta-aineita fosfolipideille, kardiolipiinille, lupuksen antikoagulantti-, b2-glykoproteiini-1-kofaktoririippuvaisille vasta-aineille. Potilaiden hoitoon reumatologit käyttävät Venäjän federaatiossa rekisteröityjä tehokkaita lääkkeitä, joilla on minimaaliset sivuvaikutukset. Vakavista fosfolipidi-oireyhtymän tapauksista keskustellaan asiantuntijaneuvoston kokouksessa. Sen työhön osallistuvat lääketieteiden tohtorit ja ehdokkaat, korkeimman luokan lääkärit. Lääketieteellinen henkilökunta on tarkkaavainen potilaiden toiveiden suhteen.

Antifosfolipidioireyhtymä perustuu bimodaalisten vasta-aineiden, jotka ovat vuorovaikutuksessa negatiivisesti varautuneiden membraanifosfolipidien ja niihin liittyvien glykoproteiinien kanssa, muodostumiseen korkean tiitterin kehossa.

Antifosfolipidioireyhtymän tyypit ja oireet

• Seuraavat kliiniset vaihtoehdot antifosfolipidioireyhtymästä erotetaan:
• ensisijainen;
• Toissijainen - reumaattiset ja autoimmuunisairaudet, pahanlaatuiset kasvaimet, huumeiden käyttö, tartuntataudit, muiden syiden esiintyminen;
• Muita vaihtoehtoja ovat ”katastrofaalinen” antifosfolipidioireyhtymä, mikroangiopaattiset oireyhtymät (HELLP-oireyhtymä, tromboottinen trombosytopenia, hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä, hypothrombinemia-oireyhtymä, hajautettu intravaskulaarinen hyytyminen), antifosfolipidioireyhtymä yhdessä vaskuliitin kanssa.

Antifosfolipidioireyhtymän debyytissä aivo-verisuonivaurion merkit ovat hallitsevia - muistin heikkenemisestä, migreenistä, jatkuvasta päänsärkystä, ohimenevästä näköhäiriöstä ja aivojen verenkiertoon aivojen sinusien, aivoalusten, epilepsian, tromboottisten aivohalvausten ja Sneddonin oireyhtymän tromboosiin. Rajanaudon tromboosia keuhkovaltimon tromboembolialla tai ilman sitä voi esiintyä ensin, Raynaudin oireyhtymä.

Tarkan diagnoosin määrittämiseksi reumatologit, joilla epäillään antifosfolipidioireyhtymää, määräävät testejä. Fosfolipidien vasta-aineet määritetään seuraavien indikaatioiden läsnä ollessa:

• Kaikille potilaille, joilla on systeeminen lupus erythematosus;
• Alle 40-vuotiaat potilaat, joilla on laskimo- tai valtimotromboosi;
• Tromboosin epätavallisen lokalisoinnin kanssa (esimerkiksi suoliliepeissä);
• Selittämättömän vastasyntyneen tromboosin tapauksessa;
• Potilaat, joilla on idiopaattinen trombosytopenia (Moshkovichin taudin sulkemiseksi pois);
• Ihnekroosin kehittyessä potilailla, jotka saavat epäsuoraa antikoagulantteja;
• Aktivoidun osittaisen tromboplastiiniajan selittämättömän pidentymisen tapauksessa;
• Toistuvan spontaanin abortin kanssa;
• Jos potilaalla on diagnosoitu varhainen akuutti sydäninfarkti.

Tutkimus suoritetaan, jos potilaalla on sukulaisia, joilla on tromboottisia häiriöitä.

Antifosfolipidioireyhtymän oireet

Seuraavat antifosfolipidi-oireyhtymän kliiniset oireet määritetään iholla:

• Mesh livedo - käsien, jalkojen, lantion, käsien sinertävien pisteiden muodossa oleva verisuoniverkko, joka havaitaan erityisen hyvin jäähdytettäessä;
• Verenvuodot ja sydänkohtaukset;
• Yhden keskuslaskimon tromboosi;
• Pintainen ihottuma, joka muodostuu täsmällisistä verenvuotoista, jotka muistuttavat vaskuliittia.

Antifosfolipidi-oireyhtymän iho-oireita ovat distaalisten alaraajojen ihon nekroosi, alaruuansängyn verenvuoto (sirun oire), raajojen krooniset haavaumat, kämmenten ja jalkojen eryteema, ihon kyhmyt.

Antifosfolipidioireyhtymästä kärsivillä potilailla voi kehittyä syvän laskimotukos, tromboflebiitti; iskeemia kroonisen valtimon tromboosin seurauksena, gangreeni. Suuret verisuonet kärsivät ylemmän tai alemman vena cava -oireyhtymän, aorttakaare-oireyhtymän kehittymisestä. Luuvaurioissa kehittyy aseptinen nekroosi, ohimenevä osteoporoosi glukokortikoidihormonien puuttuessa. Munuaisvaltimoiden tromboosia, munuaisten infarktia, solunsisäistä mikrotromboosia voi esiintyä, mitä seuraa glomeruloskleroosin ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen.

Antifosfolipidi-oireyhtymällä määritetään näköelimen vaurioiden klinikka. Verisuonten, valtimoiden ja verkkokalvon valtimoiden tromboosi, optinen atroofia, verkkokalvon infarkti; pienet eritteet, jotka ilmestyvät verkkokalvon valtimoiden tukkeutumisen vuoksi.

Antifosfolipidi-oireyhtymä voi olla lisämunuaispatologia: keskuslaskimotromboosi, sydänkohtaukset ja verenvuodot, Addisonin tauti, lisämunuaisen vajaatoiminta. Jos potilas saa glukokortikoideja, lisämunuaisen vaurioita on vaikea diagnosoida. Yksi antifosfolyyttisen oireyhtymän pääaiheista on synnytyspatologia:

• Tavanomainen keskenmeno ilman naisten lisääntymisjärjestelmän sairauksia;
• Kohdunsisäinen sikiön kuolema;
• Intrauteriinisen kasvun hidastuminen;
• Raskaana oleva korea;
• Gestoosi, erityisesti sen vakavat oireet - preeklampsia ja eklampsia;
• Ennenaikainen synnytys.

Jos epäillään antifosfolipidioireyhtymää, reumatologit määräävät testejä. Seuraavat taudin laboratoriokriteerit tunnetaan: kardiolipiini IgG: n tai IgM: n vasta-aineiden esiintyminen seerumissa keskipitkällä tai korkealla tiitterillä, jotka määritetään vähintään 2 kertaa kuuden viikon aikana, kun määritys tehdään standardoidulla entsyymisidoksisella immunosorbentti-määrityksellä, ja lupusantigeeni, joka havaitaan plasmassa vähintään 2 kertaa kuudessa viikossa standardoidulla menetelmällä. Reumatologit määrittävät diagnoosin ”antifosfolyyttinen oireyhtymä” vähintään yhden kliinisen ja yhden laboratoriokriteerin läsnäollessa.

Antifosfolipidioireyhtymän ehkäisy ja hoito

Tromboosin ehkäisy ja hoito antifosfolipidioireyhtymällä on yhtä vaikeaa kuin sen oikea diagnoosi. Tämä johtuu AFS: n taustalla olevien kehitysmekanismien heterogeenisyydestä, kliinisten ilmenemismuotojen heterogeenisyydestä ja luotettavien laboratorio- ja kliinisten indikaattorien puutteesta, jotka sallivat tromboottisten häiriöiden uusiutumisen ennustamisen. Lääkärit käyttävät glukokortikoideja, sytotoksisia lääkkeitä ja plasmafereesiä APS: n kanssa vain perussairauden toiminnan tukahduttamiseksi tai katastrofaalisen antifosfolyyttisen oireyhtymän kanssa. Muissa tapauksissa ne ovat tehottomia ja jopa vasta-aiheisia, koska pitkäaikainen hormonihoito lisää potentiaalisesti tromboosin kehittymisen riskiä, ​​ja jotkut sytotoksiset lääkkeet johtavat antikoagulanttihoidon komplikaatioiden kehittymiseen..

Tromboosin muodostumisen suuren riskin takia valtaosa potilaista, joilla on APS pitkään, joskus koko elämän, suorittaa ehkäisevää antikoagulanttihoitoa. Poikkeus on potilaat, joilla fosfolipidejä vastaan ​​olevien vasta-aineiden taso normalisoituu jatkuvasti, jos tromboosi ei toistu. Tässä tapauksessa tromboosin toistumisen riskiä ei voida täysin sulkea pois, joten Yusupov-sairaalan reumatologit seuraavat tarkkaa dynaamista seurantaa. Henkilöille, joilla on korkea seerumin fosfolipidivasta-aine, mutta joilla ei ole kliinisiä merkkejä APS: stä, määrätään pieniä aspiriiniannoksia.

Ylimääräisen ennaltaehkäisevän vaikutuksen aikaansaavat aminokinoliinilääkkeet (hydroksiklorokiini). Se estää verihiutaleiden aggregaatiota ja tarttumista, vähentää verihyytymän kokoa ja alentaa veren lipidejä. Tromboosin ehkäisemiseksi potilaille määrätään epäsuoria antikoagulantteja, pääasiassa varfariinia. Koska epäsuorien antikoagulanttien käyttö lisää verenvuotoriskiä, ​​hoito suoritetaan tiiviissä laboratorio- ja kliinisessä valvonnassa..

Varfariinihoito voi estää toistuvan laskimotromboosin, mutta joillakin valtimoiden tromboosipotilailla se ei ole riittävän tehokas. Heille annetaan yhdistelmähoitoa epäsuorien antikoagulanttien kanssa ja pieniä annoksia aspiriinia tai dipyridamolia. Se on perusteltua nuoremmilla ihmisillä, joilla ei ole verenvuodon riskitekijöitä.

APS: n akuutien tromboottisten komplikaatioiden hoitoon käytetään suoraa antikoagulanttia - hepariinia ja pienimolekyylipainoisia hepariinivalmisteita. Katastrofisen AFS: n hoito suoritetaan käyttämällä koko intensiivisen ja anti-inflammatorisen terapian menetelmien arsenaalia, joita käytetään kriittisten tilojen hoitoon reumaattisissa sairauksissa. Potilaille tehdään plasmafereesisessioita, jotka yhdistetään tehokkaimpaan antikoagulanttihoitoon korvaamalla tuore jäädytetty plasma. Vasta-aiheiden puuttuessa suoritetaan pulssiterapia glukokortikoideilla ja syklofosfamidilla. Immunoglobuliini (sandoglobuliini tai oktagaami) annetaan laskimonsisäisesti.

Kuinka moni elää antifosfolipidioireyhtymän kanssa? Ennuste riippuu viime kädessä tromboosin uusiutumisriskistä. Jotta voidaan estää komplikaatioita, jotka uhkaavat ihmisen elämää, varaa yhteys reumatologille soittamalla yhteyskeskukseen. AFL-potilaiden diagnosointi ja hoito on vaikea tehtävä. Yusupov-sairaalan lääkärit selviävät siitä onnistuneesti.

Vasta-aineet fosfolipideille ja antifosfolipidioireyhtymälle (APS)

Mitä ovat fosfolipidit??

Fosfolipidit ovat yleinen osa verisolujen, verisuonten ja hermokudoksen solukalvoja. Solukalvon fosfolipideillä on tärkeä rooli veren hyytymisen aloittamisessa.

Mitkä ovat vasta-aineita fosfolipideille?

Joskus kehon immuunijärjestelmä tuottaa vasta-aineita joihinkin omiin fosfolipideihin (autoimmuuninen aggressio). Auto-vasta-aineiden vuorovaikutus fosfolipidien kanssa johtaa heikentyneeseen solutoimintaan. Vaskulaaristen pintasolujen fosfolipidien vasta-aineet johtavat verisuonten supistumiseen, häiritsevät hyytymis- ja antikoagulaatiojärjestelmien tasapainoa verihyytymien suuntaan.

Mikä on APS?

Sairautta, joka perustuu fosfolipidien kanssa vuorovaikutuksessa olevien auto-vasta-aineiden muodostumiseen kehossa korkeassa tiitterissä (määrä), kutsutaan antifosfolipidioireyhtymäksi (APS)..

Kuka on vasta-aineita fosfolipideille?

Kaikkien ihmisten veressä on tietty määrä fosfolipidi-auto-vasta-aineita. Tauti on tarkalleen kohonnut vasta-aineiden määrä..

APS on kehon jatkuva sairaus tai väliaikainen tila?

Erota ensisijainen ja toissijainen APS. Primäärinen - tämä on kehon väliaikainen reaktio joihinkin ilmiöihin, ilman mitään autoimmuunisia patologioita, sekundaariselle on tunnusomaista fosfolipidejä vasta-aineiden tason jatkuva nousu autoimmuunisairauksien seurauksena.

Mikä on vaarallinen AFS muille kuin raskaana oleville?

Vaikutetaan sydämen, aivojen, munuaisten, maksan, lisämunuaisten verisuoniin. Laskimotromboosin, sydäninfarktin riski kasvaa. APS: ään voi liittyä aivojen verenkiertoon liittyvä aivohalvauksen kehittyminen, neurologinen patologia, ihovauriot.

APS ja raskaus. Mikä on oireyhtymä odotettavissa oleville äideille??

Raskauden aikana, APS: n taustalla, sikiön kuoleman, keskenmenon, istukan haalistumisen, sikiön aliravitsemuksen ja hypoksian, kohdunsisäisten patologioiden riski kasvaa.

Kuinka usein AFS on?

Yhdysvalloissa fosfolipideihin liittyvien auto-vasta-aineiden havaitsemisväli on 5%. Jos sitä löytyy raskaana olevien naisten verestä, ilman hoitoa 95 prosentilla on keskenmeno ja / tai sikiön kuolema. Maassamme kardiolipiinille (yhdelle fosfolipideistä) kohdistuvien vasta-aineiden havaitsemisaste potilailla, joilla on tavanomainen keskenmeno, on 27,5-31%

Kun ei ole liian myöhäistä testata AFS?

Tutkimukset ovat osoittaneet, että missä tahansa keskenmenon syntymässä tärkeä patogeneettinen näkökohta on istukan vajaatoiminta. Ja kun se ilmenee kliinisesti, kaikki hoitomuodot ovat turhia. Emakohtaisen verenvirtauksen rikkomukset on havaittava alkuvaiheissa. Istukan vajaatoiminta on tarpeen hoitaa raskauden ensimmäiseltä kolmannekselta. Tämä johtuu tosiasiasta, että veren hyytymishäiriöiden prosessissa tietty aine (fibriini) laskeutuu istukan suonien seinämiin. Hoito pysäyttää laskeumaprosessin, mutta ei poista verisuonista sitä, mikä on jo viivästynyt, ts. Se ei normalisoi verisuonia.

Kuinka selvittää, onko minulla AFS?

Hyväksy fosfolipidien vasta-aineiden laboratoriotesti. Tällä hetkellä laboratoriotutkimuksessa potilaalle, jolla epäillään olevan fosfolipidivasta-aineoireyhtymää, käytetään kolmea menetelmää. Diagnoosin vahvistamiseksi riittää ainakin yhden positiiviset tulokset. Ensinnäkin IgG-vasta-aineiden tiitteriä fosfolipidejä vastaan ​​voidaan nostaa. Toiseksi, lupuksen antikoagulanttikokeet voivat olla positiivisia. Kolmanneksi, johtuen fosfolipidien inaktivoitumisesta vereseerumissa, aktivoitunutta osittaista tromboplastiiniaikaa voidaan pidentää (parametri APTT hemostasiogrammissa).

Mitkä ovat vasta-aineita fosfolipideille?

Vasta-aineiden pääkohteet ovat kardiolipiini, fosfatidyyliseriini, fosfatidyylietanoliamiini, fosfatidyyliglyseroli, fosfatidyylinososoli, fosfatidyylikoliini, fosfatidyylihappo ja vastaavat glykoproteiinit - 2-glykoproteiini-1, anneksiini V, protrombiini (C) -proteolyntit. antikoagulanttiproteiini (PAP-1).

Ja kaikki tämä on luovutettava?!

Antifosfolipidi-oireyhtymän differentiaalista diagnoosia varten on tarpeen havaita vasta-aineita kardiolipiinille ja vasta-aineita fosfatidyyliseriinille.

Kuinka tarkka on fosfolipidejä vasta-aineiden analyysi?

Jos havaitaan antifosfolipidivasta-aineita, laboratorioissa voi olla merkittäviä eroja. Se liittyy:

• yksittäiset väliaikaiset vaihtelut antifosfolipidivasta-aineiden tiitterissä potilaiden veressä;
• ohimenevä positiivinen reaktio, joka johtuu virus- ja muiden infektioiden esiintymisestä verenkeruuhetkellä;
• verinäytteen virheistä verihiutaleiden vaikean plasman tutkimiseksi ja valmistamiseksi;
• riittämättömät laboratoriokokeiden standardisoinnit fosfolipidivasta-aineiden määrittämiseksi.

Jos havaitaan vasta-aineita fosfolipideille, AFS on väistämätön?

Antifosfolipidivasta-aineiden määrittäminen potilaalla ei aina osoita antifosfolipidioireyhtymän kehittymistä.

Onko APS: llä kliinisiä oireita??

Kliiniset oireet fosfolipidejä vasta-aineiden kohonneesta tasosta:

• synnytyspatologia AFS: n kanssa (tavanomainen keskenmeno, kehittymätön raskaus, sikiön kuolema, preeklampsian ja eklampsian kehitys, kohdunsisäinen kasvun hidastuminen, ennenaikaiset synnytykset);
• hematologiset häiriöt (trombosytopenia - verihiutaleet normaalin alarajan alueella);
• keuhkosairaudet (keuhkoembolia, tromboottinen keuhkoverenpaine, keuhkovuoto);
• sydän- ja verisuonitaudit (sydäninfarkti, sydänventtiilien vauriot, heikentynyt sydänlihaksen supistumiskyky, eteis tromboosi, valtimoverenpaine);
• hermostosairaudet (aivohalvaus, aivo-verisuonitapaturma, kouristusoireyhtymä, mielenterveyden häiriöt, migreenin kaltaiset päänsärkyt);
• maksasairaudet (maksainfarkti, hepatomegalia, maksaentsyymipitoisuuden nousu, nodulaarinen regeneratiivinen hyperplasia);
• verisuonten poikkeavuudet (mesh reticulum, distaalisten alaraajojen ihon nekroosi, verenvuoto subungual-sängyssä, ihon kyhmyt);
• raajojen sairaudet (syvän laskimotromboosin, tromboflebiitin, gangreenin);
• munuaissairaus (munuaisvaltimon tromboosi, munuaisten infarkti, solunsisäinen mikrotromboosi, jota seuraa kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen).

Miksi nostaa antifosfolipiditasoa?

• Autoimmuunisairaudet (systeeminen lupus erythematosus, nivelreuma, reuma).
• Onkologiset sairaudet (etenkin lymfaproliferatiiviset).
• Tartuntataudit (tuberkuloosi, stafylokokki, streptokokki-infektiot, tuhkarokko, mononukleoosi, vihurirokko, mykoplasma, herpeettiset infektiot).
• Tiettyjen lääkkeiden (rytmihäiriöiden, psykotrooppisten lääkkeiden, hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden, novokaiinamidin, kinidiinin) ja myrkyllisten aineiden vaikutukset.
• Allergiset reaktiot.

Kuinka päästä eroon fosfolipidien vasta-aineista ennen raskautta?

• Paranna kaikki havaitut tartuntaprosessit, ota uudelleen fosfolipidikokeet kolmessa viikossa.
• Jos ne eivät katoa, lisää immunoglobuliini. Joskus on syytä normalisoida immunologiset parametrit ennen raskautta käyttämällä plasmafereesiä. 3-4 päivän plasmafereesi-istunnon jälkeen, joiden aita on noin 800 ml plasmaa, antifosfolipidivasta-aineet katoavat yli 3 kuukauden ajan, koska antifosfolipidivasta-aineilla on melko korkea molekyylipaino ja ne kertyvät hyvin hitaasti. Menettelyllä on kuitenkin useita piirteitä, jotka kyseenalaistavat sen tehokkuuden..

Milloin APS diagnosoidaan??

Antifosfolipidioireyhtymän diagnoosiehdot: - ainakin yksi kliininen merkki (oireet) ja yksi laboratoriomerkki (antifosfolipidioireyhtymäanalyysi); - antifosfolipidikokeiden tulisi olla positiivisia vähintään 2 kertaa 3 kuukauden kuluessa.

Antifosfolipidioireyhtymän diagnoosi: miksi tarvitsemme kahta testiä niin pitkällä tauolla?

Kaikkien alkiotrooppisten vasta-aineiden pitoisuuden lyhytaikaista nousua havaitaan akuuteissa infektio- ja tulehduksellisissa sairauksissa (bakteeri- tai virus). Kun tauti laantuu (1-3 viikon kuluttua), vasta-ainepitoisuus normalisoituu yleensä. Tällaiset lyhytaikaiset muutokset tällaisten vasta-aineiden tuotannossa eivät yleensä vaikuta sikiön kehitykseen. Alkiotrooppisten vasta-aineiden pitoisuuden pitkittynyt nousu on usein merkki olemassa olevista tai kehittyvistä autoimmuunisairauksista ja oireyhtymistä (erityisesti antifosfolipidioireyhtymä). Jatkuva (yli 1,5–2 kuukautta) seerumin pitoisuuden nousu kaikissa tai joissain alkiotrooppisissa vasta-aineissa voi johtaa hedelmättömyyteen, raskauden patologiaan ja vaikuttaa negatiivisesti sikiön muodostumiseen. Kaikkien alkiotrooppisten vasta-aineiden pitoisuuksien lyhytaikaista laskua havaitaan akuutin tartuntataudin jälkeen. 2-3 viikon kuluttua. vasta-aineiden määrä normalisoituu yleensä. Tällaiset lyhytaikaiset muutokset tällaisten vasta-aineiden tuotannossa eivät yleensä vaikuta sikiön kehitykseen. Kaikkien alkiotrooppisten vasta-aineiden tuotannon pitkittynyt lasku on merkki immuunijärjestelmän aktiivisuuden yleisestä heikkenemisestä (immunosuppressiiviset tilat). Syynä tähän on useimmiten krooniset virusinfektiot ja krooninen päihteet. Alkiotrooppisten vasta-aineiden tuotannon pitkittynyt lasku liittyy usein keskenmenoon.

Jos fosfolipidivasta-aineita ei syntynyt ennen raskautta, voi APS kehittyä raskauden aikana?

Can. Tärkein (mutta ei ainoa) tunnettu riskitekijä tässä tapauksessa on infektio. Raskauden aikana immuniteetti muuttuu, ja lepotilassa olevat infektiot voivat pahentua. Antifosfolipidivasta-aineiden muodostuminen on osa tarttuvan prosessin patogeneesiä raskauden aikana. Tartunnan taustalla tuotetut vasta-aineet johtavat raskauskomplikaatioiden kehittymiseen ja vaativat riittävää hoitoa. Antifosfolipidi-oireyhtymässä, joka jatkuu mykoplasman ja sekoitetun infektion taustalla, kehittyy vakavimmat, usein peruuttamattomat raskauskomplikaatiot.

Antifosfolipidioireyhtymä ja raskaus: kuinka hoitaa APS: ää?

Hoito raskaana oleville naisille APS: llä: pieniannoksinen aspiriini (yleensä yksi trombo-Assa -tabletti päivässä), hepariini-injektiot (joskus fraxipariini), laskimonsisäinen infuusio normaalista ihmisen immunoglobuliiniliuoksesta (IVIg). Aspiriinia otetaan yleensä jo suunnittelusyklissä..

Mikä on seuraavan raskauden ennuste, terapiakohtainen?

Erittäin positiivinen, koska suorat antikoagulantit (hepariini ja johdannaiset) eivät salli veren hyytymistä missään olosuhteissa.

Mitä tehdä synnytyksen jälkeen?

Hoitoa antikoagulantteilla ja verihiutaleiden vastaisilla aineilla on jatkettava myös synnytyksen jälkeen, koska trombofiilinen potentiaali maksimoituu raskauden loppuun mennessä, mikä tarkoittaa, että keuhkovaltimon massiivinen tromboembolia on mahdollista onnistuneen synnytyksen jälkeen..