Antifosfolipidioireyhtymä: klinikka, diagnoosi, hoito

Antifosfolipidioireyhtymä (APS) on yksi nykyaikaisen lääketieteen kiireellisimmistä monitieteisistä ongelmista, ja sitä pidetään ainutlaatuisena mallina autoimmuunisesta tromboottisesta vasculopatiasta. APS-tutkimuksen alku aloitettiin noin sata vuotta sitten.

Antifosfolipidioireyhtymä (APS) on yksi nykyaikaisen lääketieteen kiireellisimmistä monitieteisistä ongelmista, ja sitä pidetään ainutlaatuisena mallina autoimmuunisesta tromboottisesta vasculopatiasta..

APS: n tutkimuksen alku tehtiin noin sata vuotta sitten A. Wassermannin teoksissa, jotka koskivat syfilis-diagnoosin laboratoriomenetelmää. Seulontatutkimuksia suoritettaessa kävi ilmeiseksi, että positiivinen Wasserman-reaktio voidaan havaita monilla ihmisillä ilman syfiliittisen infektion kliinisiä oireita. Tätä ilmiötä kutsutaan "biologiseksi väärin positiiviseksi Wassermann-reaktioksi". Pian todettiin, että tärkein antigeenikomponentti Wassermann-reaktiossa on negatiivisesti varautunut fosfolipidi, nimeltään kardiolipiini. Kardiolipiinivasta-aineiden (aKL) vasta-aineiden radioimmunologisen ja sitten entsyymin immunomäärityksen (IFM) määrityksen käyttöönotto auttoi ymmärtämään paremmin niiden roolia ihmisten sairauksissa. Nykyaikaisten konseptien mukaan antifosfolipidivasta-aineet (AFL) ovat heterogeeninen joukko auto-vasta-aineita, jotka ovat vuorovaikutuksessa negatiivisesti varautuneiden, harvoin neutraalien fosfolipidien ja / tai fosfolipidejä sitovien seerumiproteiinien kanssa. Määritysmenetelmästä riippuen AFL jaetaan ehdollisesti kolmeen ryhmään: havaitaan IFM: llä kardiolipiinin avulla, harvemmin kuin muut fosfolipidit; toiminnallisilla kokeilla havaitut vasta-aineet (lupuksen antikoagulantti); vasta-aineet, joita ei ole diagnosoitu standardimenetelmillä (vasta-aineet proteiini C: lle, S: lle, trombomoduliinille, heparaanisulfaatille, endoteelille jne.).

AFL: n roolin tutkimiseen ja laboratoriodiagnostiikkamenetelmien parantamiseen kiinnostuneen tutkimuksen tuloksena päätelmä oli, että AFL on serologinen merkki erityisestä oirekompleksista, mukaan lukien laskimo- ja / tai valtimoiden tromboosit, synnytyspatologian eri muodot, trombosytopenia sekä laaja valikoima neurologisia, iho-, sydän- ja verisuonitauteja.. Vuodesta 1986 lähtien tätä oirekompleksia alettiin nimittää antifosfolipidioireyhtymäksi (AFS), ja vuonna 1994 AFL: n kansainvälisessä symposiumissa ehdotettiin myös termin "Hughesin oireyhtymä" käyttämistä - sen englantilaisen reumatologin jälkeen, joka oli antanut suurimman panoksen tämän ongelman tutkimukseen..

APS: n todellinen yleisyys väestössä ei ole vielä tiedossa. Koska AFL: n synteesi on mahdollista myös normaaleissa olosuhteissa, terveiden ihmisten verestä löytyy usein vähän vasta-aineita. Eri lähteiden mukaan aKL: n toteamistiheys väestössä vaihtelee välillä 0–14%, keskimäärin 2–4%, kun taas korkeat tiitterit havaitaan melko harvoin - noin 0,2%: lla luovuttajista. Hieman useammin AFL havaitaan vanhuksilla. Lisäksi AFL: n kliininen merkitys "terveillä" henkilöillä (ts. Henkilöillä, joilla ei ole ilmeisiä taudin oireita) ei ole täysin selvä. Usein toistuvissa analyyseissä aiemmissa määrityksissä esiin nousseiden vasta-aineiden taso normalisoidaan..

AFL: n esiintymistiheyden lisääntymistä on havaittu joissakin tulehduksellisissa, autoimmuunisairauksissa ja tarttuvissa tauteissa, pahanlaatuisissa kasvaimissa, kun taas lääkkeitä (suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet, psykotrooppiset lääkkeet jne.) Käytetään. On näyttöä immunogeneettisestä taipumuksesta lisääntyneeseen AFL-synteesiin ja niiden havaitsemiseen useammin APS-potilaiden sukulaisilla.

On osoitettu, että AFL ei ole vain serologinen markkeri, vaan myös tärkeä ”patogeneettinen” välittäjä, joka aiheuttaa APS: n tärkeimpien kliinisten oireiden kehittymisen. Antifosfolipidivasta-aineilla on kyky vaikuttaa suurimpaan osaan prosesseista, jotka muodostavat perustan hemostaasin säätelylle, jonka rikkominen johtaa hyperkoagulaatioon. AFL: n kliininen merkitys riippuu siitä, liittyykö niiden esiintyminen veriseerumissa ominaisten oireiden kehittymiseen. Joten APS: n oireita havaitaan vain 30%: lla potilaista, joilla on positiivinen lupuksen antikoagulantti, ja 30-50%: lla potilaista, joilla on kohtalainen tai korkea aKL-taso. Tauti kehittyy pääasiassa nuorena, kun taas APS voidaan diagnosoida lapsilla ja jopa vastasyntyneillä. Kuten muutkin autoimmuuniset reumasairaudet, tämä oirekompleksi on yleisempi naisilla kuin miehillä (suhde 5: 1).

Kliiniset ilmentymät

APS: n yleisimmät ja tyypillisimmät oireet ovat laskimo- ja / tai valtimoiden tromboosi ja synnytyspatologia. AFS: n avulla voidaan vaikuttaa minkä tahansa kaliiperin ja lokalisoituihin verisuoniin - kapillaareista suuriin laskimo- ja valtimon runkoihin. Siksi kliinisten oireiden spektri on erittäin monipuolinen ja riippuu tromboosin sijainnista. Nykyaikaisten konseptien mukaan APS: n perusta on eräänlainen vasculopathy, joka johtuu verisuonten tulehduksellisista ja / tai tromboottisista vaurioista ja päättyy niiden tukkeutumiseen. APS: n puitteissa kuvataan keskushermoston, sydän- ja verisuonijärjestelmän, heikentyneen munuaisten toiminnan, maksan, endokriinisten elinten ja maha-suolikanavan patologiaa. Tiettyjen synnytyspatologian muotojen kehitys liittyy istukan suonien tromboosiin (taulukko 1).

Laskimotromboosi, etenkin alaraajojen syvän laskimotromboosi, on tyypillisin APS-oire, myös sairauden alkaessa. Veritulpat sijaitsevat yleensä alaraajojen syvissä suonissa, mutta niitä voi usein olla maksa-, portaali-, pinta- ja muissa suoneissa. Toistuva keuhkoembolia on ominaista, mikä voi johtaa keuhkoverenpainetaudin kehittymiseen. Lisämunuaisen vajaatoiminnan kehitystapauksia, jotka johtuvat lisämunuaisen keskuslaskimon tromboosista, kuvataan. Valtimon tromboosi kokonaisuutena esiintyy noin 2 kertaa harvemmin kuin laskimo. Ne ilmenevät aivojen iskemiasta ja sydänkohtauksista, sepelvaltimoista, ääreisverenkiertohäiriöistä. Aivojen sisäinen valtimon tromboosi on yleisin valtimon tromboosin sijainti APS: n läsnä ollessa. Harvinaisiin oireisiin sisältyy suurten valtimoiden tromboosi sekä nouseva aortta (aortan kaarioireyhtymän kehittyessä) ja vatsa-aorta. APS: n piirre on korkea tromboosin uusiutumisriski. Lisäksi potilailla, joilla on ensimmäinen tromboosi valtimovuoteessa, toistuvat jaksot kehittyvät myös valtimoissa. Jos ensimmäinen tromboosi oli laskimo, niin toistuvat tromboosit yleensä havaitaan laskimokerroksessa.

Hermostovaurio on yksi vakavimmista (mahdollisesti tappavista) APS: n oireista ja sisältää ohimenevät iskeemiset iskut, iskeemisen aivohalvauksen, akuutin iskeemisen enkefalopatian, episindromin, migreenin, kooren, poikittaisen myeliitin, sensineuraalin kuulon menetyksen ja muut neurologiset ja psykiatriset oireet. Keskushermostovaurioiden pääasiallinen syy on aivovaltimon tromboosista johtuva aivoiskemia, mutta erottuu joukko muista mekanismeista johtuvia neurologisia ja neuropsykisiä ilmenemismuotoja. Ohimeneviin iskeemisiin iskuihin (TIA) liittyy näköhäiriö, parestesiat, motorinen heikkous, huimaus, ohimenevä yleinen amnesia, ja ne edeltävät usein aivohalvausta monien viikkojen ja jopa kuukausien ajan. TIA: n uusiutuminen johtaa multiinfarktiseen dementiaan, joka ilmenee kognitiivisina heikkenemisinä, keskittymiskyvyn ja muistin heikkenemisenä sekä muina APS: n epäspesifisin oireina. Siksi on usein vaikea erottaa seniilistä dementiaa, metabolista (tai toksista) aivovaurioita ja Alzheimerin tautia. Joskus aivoiskemia liittyy tromboemboliaan, jonka lähteinä ovat sydämen venttiilit ja onteot tai sisäinen kaulavaltimo. Yleensä iskeemisen aivohalvauksen esiintymistiheys on suurempi potilailla, joilla on sydänventtiilien (etenkin vasemman) vaurioita..

Päänsärkyä pidetään perinteisesti yhtenä yleisimmistä APS: n kliinisistä oireista. Päänsärkyjen luonne vaihtelee klassisesta ajoittaisesta migreenista pysyvään, sietämättömään kipuun. On olemassa monia muita oireita (Guillain-Barré-oireyhtymä, idiopaattinen kallonsisäinen verenpaine, poikittais myeliitti, parkinsonismin hypertonisuus), joiden kehittymiseen liittyy myös AFL: n synteesi. Potilailla, joilla on APS, havaitaan usein venosulkevia silmäsairauksia. Yksi tällaisen patologian muoto on ohimenevä näköhäiriö (amaurosis fugax). Toinen oire - optinen neuropatia on yksi yleisimmistä sokeuden syistä APS: ssä..

Sydänvaurioita edustaa laaja joukko ilmenemismuotoja, mukaan lukien sydäninfarkti, venttiilisydänsairaus, krooninen iskeeminen kardiomyopatia, sydämen sisäinen tromboosi, valtimo- ja keuhkoverenpaine. Sekä aikuisilla että lapsilla sepelvaltimoiden tromboosi on yksi päävaltimoiden valtimoiden tukkeutumisesta AFL: n hyperproduktion aikana. Sydäninfarkti kehittyy noin 5%: lla AFL-positiivisista potilaista, kun taas yleensä se on alle 50-vuotiailla miehillä. Yleisin APS: n kardiologinen merkki on sydänventtiilien vaurioituminen. Se vaihtelee pienimmistä poikkeavuuksista, jotka on havaittu vain ehokardiografialla (lievä regurgitaatio, venttiilien kohoumien paksuuntuminen), sydänsairauksiin (mitraalien stenoosi tai vajaatoiminta, harvemmin aortan ja kolmispidän venttiilit). Laajasta jakautumisesta huolimatta kliinisesti merkittävä patologia, joka johtaa sydämen vajaatoimintaan ja vaatii kirurgista hoitoa, on harvinaista (5%: lla potilaista). Joissakin tapauksissa voi kuitenkin nopeasti kehittyä tromboottisista kerrostumista johtuvia erittäin vakavia venttiilivaurioita kasvillisuuden kanssa, joita ei voida erottaa tarttuvasta endokardiitista. Venttiilien kasvillisuuden tunnistaminen, varsinkin jos ne yhdistetään subungual-sängyssä oleviin verenvuotoihin ja ”rumpusormeihin”, aiheuttaa monimutkaisia ​​diagnoosiongelmia ja tarpeen erottaa diagnoosista tarttuva endokardiitti. AFS: n puitteissa kuvataan myksoomaa jäljittelevien sydämen verihyytymien kehittymistä..

Munuaispatologia on hyvin monimuotoinen. Suurimmalla osalla potilaista on vain oireetonta kohtalaista proteinuriaa (alle 2 g päivässä) ilman munuaisten vajaatoimintaa, mutta akuutti munuaisten vajaatoiminta, jossa on vaikeaa proteinuriaa (jopa nefroottista oireyhtymää), aktiivinen virtsan sedimentti ja valtimohypertensio. Munuaisvaurio liittyy pääasiassa solunsisäiseen mikrotromboosiin, ja se määritellään ”munuaisten tromboottiseksi mikroangiopatiaksi”..

APS-potilailla on kirkas ja spesifinen ihovaurio, ensinnäkin reticular Livedo (löydetty yli 20%: lla potilaista), tromboflebiitiset haavaumat, sormien ja varpaiden gangreeni, monivuotiset verenvuotot kynsisängyssä ja muut verisuonitromboosista johtuvat oireet.

APS: n yhteydessä havaitaan maksavaurioita (Budd-Chiari-oireyhtymä, nodulaarinen regeneratiivinen hyperplasia, portaalinen hypertensio), maha-suolikanavaa (maha-suolikanavan verenvuoto, pernainfarkti, suoliliepeen tromboosi), tuki- ja liikuntaelimistöä (luun aseptinen nekroosi)..

APS: n luontaisista ilmenemismuodoista kuuluu synnytyspatologia, jonka esiintyvyys voi olla 80%. Sikiön menetys voi tapahtua milloin tahansa raskauden ajan, mutta sitä havaitaan jonkin verran useammin II ja III raskauskolmanneksella. Lisäksi AFL: n synteesi liittyy myös muihin oireisiin, mukaan lukien myöhäinen gestoosi, preeklampsia ja eklampsia, kohdunsisäinen kasvun hidastuminen ja ennenaikaiset synnytykset. Kuvaillaan tromboottisten komplikaatioiden kehittymistä vastasyntyneillä APS-äideillä, mikä osoittaa vasta-aineiden transplacentraalisen siirtymisen mahdollisuuden..

Trombosytopenia on tyypillinen APS: lle. Tyypillisesti verihiutaleiden määrä vaihtelee välillä 70 - 100 x 109 / l, eikä se vaadi erityiskohtelua. Verenvuotokomplikaatioiden kehittyminen on harvinaista, ja niihin yleensä liittyy tiettyjen hyytymistekijöiden samanaikainen vika, munuaispatologia tai antikoagulanttien yliannostus. Coombs-positiivinen hemolyyttinen anemia (10%) havaitaan usein, Evansin oireyhtymä (trombosytopenian ja hemolyyttisen anemian yhdistelmä) on harvempi.

Diagnostiset perusteet

Monen elimen oireet ja tarve erityisiin varmentaviin laboratoriokokeisiin vaikeuttavat joissakin tapauksissa APS: n diagnoosia. Tässä suhteessa ehdotettiin vuonna 1999 alustavia luokituskriteerejä, joiden mukaan APS: n diagnoosia pidetään luotettavana ainakin yhden kliinisen ja yhden laboratorio-oireen yhdistelmänä.

• Vaskulaarinen tromboosi: yksi tai useampi tromboosijakso (valtimo-, laskimo-, pienten verisuonten tromboosi). Tromboosi tulee vahvistaa instrumentaalimenetelmillä tai morfologisesti (morfologia - ilman merkittävää verisuoniseinämän tulehduksia).
• Raskauspatologialla voi olla yksi kolmesta vaihtoehdosta:

- yhden tai useamman tapauksen morfologisesti normaalin sikiön kohdunsisäinen kuolema 10 raskausviikon jälkeen;

- yksi tai useampi morfologisesti normaalin sikiön ennenaikaisen syntymän tapaus 34 raskausviikkoon saakka vakavan preeklampsian tai eklampsian tai istukan riittämättömyyden vuoksi;

- kolme tai useampi peräkkäinen spontaani abortti jopa 10 raskausviikkoon asti (lukuun ottamatta kohdun anatomisia vikoja, hormonaalisia häiriöitä, äidin ja isän kromosomaalisia häiriöitä).

• positiivinen seerumin IgL- tai IgM-akl keskimääräisissä ja korkeissa tiittereissä, määritetty ainakin kahdesti, vähintään 6 viikon välein, käyttämällä standardoitua entsyymisidottua immunosorbenttimääritystä;
• positiivinen lupuksen antikoagulantti, joka on havaittu plasmassa, vähintään välein vähintään 6 viikkoa, standardoidulla menetelmällä.

Differentiaalinen diagnoosi

APS: n differentiaalidiagnoosi suoritetaan monenlaisilla sairauksilla, joita esiintyy verisuonitauteissa. On syytä muistaa, että APS: llä on erittäin suuri määrä kliinisiä oireita, jotka voivat jäljitellä erilaisia ​​sairauksia: tarttuvaa endokardiittiä, sydänkasvaimia, multippeliskleroosia, hepatiittia, nefriittia ja muuta APS: ää joissain tapauksissa yhdistettynä systeemiseen vaskuliittiin. Uskotaan, että APS: ää pitäisi epäillä tromboottisten häiriöiden (etenkin monimuotoisten, toistuvien, epätavallisen lokalisoituneen), trombosytopenian, synnytyspatologian kehittymisessä nuorilla ja keski-ikäisillä ihmisillä, kun näiden patologisten tilojen riskitekijöitä ei ole. Se tulee sulkea pois selittämättömän tromboosin yhteydessä vastasyntyneillä, ihon nekroositapauksissa epäsuoran antikoagulanttihoidon aikana ja potilailla, joilla on pidennetty aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika seulontakokeen aikana..

APS kuvailtiin alun perin systeemisen lupus erythematosus (SLE) -muunnoksena. Pian kuitenkin todettiin, että APS voi kehittyä muissa autoimmuunisissa reumaalisissa ja ei-reumaattisissa sairauksissa (sekundaarinen APS). Lisäksi kävi ilmi, että AFL: n hyperproduktion ja tromboottisten häiriöiden välinen suhde on yleisluonteisempi ja se voidaan havaita, jos muista sairauksista ei ole luotettavia kliinisiä ja serologisia merkkejä. Tämä toimi perustana termin "ensisijainen ASF" (PAFS) käyttöönotolle. Uskotaan, että noin puolet APS-potilaista kärsii taudin primaarimuodosta. Kuitenkin, onko PAFS itsenäinen nosologinen muoto loppuun asti, ei ole selvää. Huomionarvoista on PAFS: n korkea esiintyvyys miehillä (miesten ja naisten suhde on 2: 1), mikä erottaa PAFS: n muista autoimmuunisista reumasairauksista. Tiettyjä kliinisiä oireita tai niiden yhdistelmiä esiintyy PAFS-potilailla, joiden esiintymistiheys on epätasainen, mikä johtuu todennäköisesti itse oireyhtymän heterogeenisyydestä. Tällä hetkellä kolme PAFS-potilasryhmää erotetaan ehdollisesti:

• potilaat, joilla on idiopaattinen säären syvän laskimotromboosi, jota monimutkaistaa usein tromboembolia, etenkin keuhkovaltimoissa, mikä johtaa keuhkoverenpainetaudin kehittymiseen;
• nuoret potilaat (enintään 45-vuotiaat), joilla on idiopaattisia aivohalvauksia, ohimeneviä iskeemisiä iskuja, harvemmin muiden valtimoiden, mukaan lukien sepelvaltimoiden, tukkeutuminen; ilmeisin esimerkki tästä PAFS-muunnelmasta on Sneddonin oireyhtymä;
• naiset, joilla on synnytyspatologia (toistuvat spontaanit abortit);

APS: n kulku, tromboottisten komplikaatioiden vakavuus ja esiintyvyys sen kanssa ovat ennustamattomia eikä useimmissa tapauksissa korreloi AFL-tason muutoksen ja sairauden aktiivisuuden kanssa (sekundaarisen APS: n kanssa). Joillakin potilailla APS voi ilmetä akuutina toistuvana koagulopatiana, usein yhdessä vasculopatian kanssa, ja vaikuttaa moniin elintärkeisiin elimiin ja järjestelmiin. Tämä toimi perustana ns. Katastrofisen ASF: n (CAFS) jakamiselle. Tämän tilan määrittämiseksi ehdotettiin nimiä ”akuutti disseminoitu koagulopatia - vasculopathy” tai “tuhoava ei-tulehduksellinen vasculopathy”, mikä korostaa myös tämän APS-muunnoksen akuuttia, täydellistä luonnetta. CAFS: n pääasiallinen provosoiva tekijä on infektio. Harvemmin sen kehitys liittyy antikoagulanttien poistamiseen tai tiettyjen lääkkeiden käyttöön. CAFS havaitaan noin yhdellä prosentilla APS-potilaista, mutta jatkuvasta hoidosta huolimatta 50 prosentilla tapauksista se on kuolemaan johtava.

APS-hoito

APS: n ehkäisy ja hoito on monimutkainen ongelma. Tämä johtuu patogeneettisten mekanismien heterogeenisyydestä, kliinisten ilmenemismuotojen polymorfismista, samoin kuin luotettavien kliinisten ja laboratorioparametrien puutteesta, jotka pystyisivät ennustamaan tromboottisten häiriöiden toistumisen. Ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyjä kansainvälisiä hoitostandardeja, ja ehdotetut suositukset perustuvat pääasiassa avoimien lääkekokeiden tuloksiin tai taudin seurausten takautuvaan analyysiin.

Hoito glukokortikoideilla ja sytotoksisilla lääkkeillä APS: llä on yleensä tehotonta, paitsi tilanteissa, joissa heidän nimittämisensä toteutettavuuden määrää taustalla olevan taudin aktiivisuus (esimerkiksi SLE).

APS: n (kuten muun trombofilia) potilaiden hoito perustuu epäsuorien antikoagulanttien (varfariini, asenokumaroli) ja verihiutaleiden vastaisten aineiden (ensisijaisesti pienet annot asetyylisalisyylihappoa - ASA) nimeämiseen. Tämä johtuu pääasiassa tosiasiasta, että APS: lle on ominaista korkea toistuvan tromboosin riski, joka on huomattavasti parempi kuin idiopaattisen laskimotromboosin riski. Uskotaan, että useimmat APS-potilaat, joilla on tromboosi, tarvitsevat profylaktista verihiutaleiden vastaista ja / tai antikoagulanttihoitoa pitkään ja joskus koko elämän. Lisäksi AFS: n primaarisen ja toistuvan tromboosin riskiä on vähennettävä vaikuttamalla korjaaviin riskitekijöihin, kuten hyperlipidemiaan (statiinit: simvastiini - simvastol, simlo; lovastatiini - rovacor, kardiostatiini; pravastatiini - lipostaatti; atorvastatiini - avas, lypimar; befibraatti): - kolestenorm; fenofibraatti - nofibali, grofibraatti; siprofibraatti - lipanori), valtimoverenpaine (ACE: n estäjät - kapoteeni, synopriili, diroton, moex; b-salpaajat - atenololi, konkori, egilok, betalok ZOK, dilatrek; norovas, kalsiuminestäjät, kalsium) normodipiini, lacidipiini), hyperhomosysteinemia, istuva elämäntapa, tupakointi, suun kautta otettavat ehkäisyvälineet jne..

Potilailla, joilla seerumin AFL-arvo on korkea, mutta joilla ei ole APS: n kliinisiä oireita (mukaan lukien raskaana olevat naiset, joilla ei ole historiaa synnytyspatologiassa), on rajoitettava määrätä pieniä ASA-annoksia (50 - 100 mg / päivä). Edullisimpia lääkkeitä ovat aspiriinisydän, tromboottinen ACC, jolla on useita etuja (sopiva annostus ja mahamehun vaikutusta kestävän kalvon läsnäolo). Tämän muodon avulla voit tarjota paitsi luotettavan verihiutaleiden vastaisen vaikutuksen myös vähentää haitallisia vaikutuksia vatsaan.

Potilaat, joilla on AFS: n kliinisiä oireita (ensisijaisesti tromboosilla), tarvitsevat aggressiivisempaa antikoagulanttihoitoa. Hoito K-vitamiiniantagonisteilla (varfariini, fenyyliini, asenokumaroli) on epäilemättä tehokkaampi, mutta vähemmän turvallinen (verrattuna ASA: han) menetelmä laskimo- ja valtimotromboosin ehkäisyyn. K-vitamiiniantagonistien käyttö vaatii huolellista kliinistä ja laboratoriovalvontaa. Ensinnäkin, tähän liittyy lisääntynyt verenvuotoriski, ja tämän komplikaation kehittymisen riski sen vakavuuden vuoksi on suurempi kuin tromboosin estäminen. Toiseksi joillakin potilailla tromboosin toistuminen havaitaan antikoagulanttihoidon lopettamisen jälkeen (etenkin ensimmäisen kuuden kuukauden ajan peruuttamisen jälkeen). Kolmanneksi APS-potilailla voidaan havaita voimakkaat kansainvälisen normalisoidun suhteen (INR) spontaanit vaihtelut, mikä vaikeuttaa huomattavasti tämän indikaattorin käyttöä varfariinihoidon seurantaan. Kaikkien edellä mainittujen ei pitäisi kuitenkaan olla este aktiivisen antikoagulanttihoidon suorittamiselle potilailla, joille se on elintärkeää (taulukko 2).

Varfariinikäsittelyohjelma käsittää kyllästysannoksen (5-10 mg lääkettä päivässä) ensimmäisen kahden päivän ajan, ja sitten optimaalisen annoksen valitsemisen tavoitteen INR ylläpitämiseksi. On suositeltavaa ottaa koko annos aamulla, ennen kuin määritetään INR. Iäkkäillä potilailla tulisi saavuttaa pienemmät varfariiniannokset, jotta saavutettaisiin sama taso antikoagulaatiota kuin nuorilla. On pidettävä mielessä, että varfariini on vuorovaikutuksessa useiden lääkkeiden kanssa, jotka yhdessä käytettäessä sekä pelkistävät (barbituraatit, estrogeenit, antasidit, sienenvastaiset ja tuberkuloosilääkkeet) ja tehostavat sen antikoagulanttivaikutusta (ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, antibiootit, propranololi, ranitidiini jne.)..). Ruokavaliosta olisi annettava joitain suosituksia, koska K-vitamiinirikkaat elintarvikkeet (maksa, vihreä tee, lehtivihannekset, kuten parsakaali, pinaatti, ruusukaali ja kaali, nauriit, salaatti) edistävät varfariiniresistenssin kehittymistä. Varfariinihoidon aikana suljettu alkoholi pois.

Varfariinimonoterapian riittämättömän tehokkuuden ansiosta on mahdollista suorittaa yhdistelmähoito epäsuorilla antikoagulantteilla ja alhaisilla ASA-annoksilla (ja / tai dipyridamolilla). Tällainen hoito on perusteltua nuorille, joilla ei ole verenvuototekijöitä.

Jos verenvuodon puuttuessa esiintyy liiallista antikoagulaatiota (INR> 4), suositellaan, että varfariini lopetetaan väliaikaisesti, kunnes INR palaa tavoitetasolle. Hypokoagulaation yhteydessä, johon liittyy verenvuoto, ei riitä, että määrätään vain K-vitamiinia (vaikutuksen viivästymisen vuoksi - 12–24 tuntia annosta); tuoretta pakastettua plasmaa tai (mieluiten) protrombiinikompleksitiivistettä suositellaan.

Aminokinoliinivalmisteet (hydroksiklorokiini - plakeeniili, kloorikiini - delagili) voivat tarjota melko tehokkaan tromboosin ehkäisyn (ainakin sekundaarisella APS: llä SLE: n taustalla). Anti-inflammatorisen vaikutuksen ohella hydroksikloorokiinilla on tietty antitromboottinen vaikutus (estää verihiutaleiden aggregaatiota ja tarttumista, vähentää verihyytymän kokoa) ja lipidejä alentavia vaikutuksia.

Keskeistä sijaa akuutien tromboottisten komplikaatioiden hoidossa APS: llä ovat suorat antikoagulantit - hepariini ja erityisesti pienimolekyylipainoiset hepariinivalmisteet (fraksipariini, kleksaani). Heidän sovelluksensa taktiikat eivät poikkea yleisesti hyväksytyistä.

CAFS käyttää koko intensiivisen ja anti-inflammatorisen terapian menetelmien arsenaalia, jota käytetään kriittisissä olosuhteissa reumaattisilla potilailla. Hoidon tehokkuus riippuu jossain määrin kyvystä eliminoida tekijät, jotka provosoivat hoidon kehittymisen (infektio, perussairauden aktiivisuus). Suurten glukokortikoidiannoksien nimeäminen CAFS: ssä ei ole tarkoitettu tromboottisten häiriöiden hoitamiseen, vaan sen määrää systeemisen tulehduksellisen vasteoireyhtymän (laajalle levinnyt nekroosi, aikuisten distressioireyhtymä, lisämunuaisen vajaatoiminta jne.) Hoidon tarve. Pulssiterapia suoritetaan yleensä vakio-ohjelman mukaan (1000 mg metyyliprednisolonia laskimonsisäisesti päivässä 3–5 päivän ajan), mitä seuraa glukokortikoidien (prednisoni, metyyliprednisoloni) antaminen suun kautta (1–2 mg / kg / päivä). Laskimonsisäistä immunoglobuliinia annetaan 0,4 g / kg annoksena 4-5 päivän ajan (se on erityisen tehokas trombosytopeniaan)..

CAFS on ainoa ehdoton käyttöaihe plasmafereesisessioille, jotka tulisi yhdistää maksimaaliseen intensiiviseen antikoagulanttihoitoon, juuri jäädytetyn plasman käyttöön ja pulssiterapiaan glukokortikoideilla ja sytostaatikoilla. Syklofosfamidi (sytoksaani, endoksaani) (0,5–1 g / vrk) on tarkoitettu CAFS: n kehitykseen SLE: n pahenemisen taustalla ja ”rebound-oireyhtymän” estämiseksi plasmafereesin jälkeen. Prostasykliinin käyttö on perusteltua (5 ng / kg / min 7 vuorokauden ajan), mutta "rebound" -tromboosin kehittymisen mahdollisuuden vuoksi hoito on suoritettava varoen.

Glukokortikoidien määräämistä synnytyspatologiaa sairastaville naisille ei tällä hetkellä esitetä, koska puuttuu tietoa tämän tyyppisen hoidon eduista ja koska äidillä (Cushingin oireyhtymä, diabetes, valtimohypertensio) ja sikiöllä on paljon haittavaikutuksia. Glukokortikoidien käyttö on perusteltua vain sekundaarisen APS: n kanssa SLE: n taustalla, koska sen tarkoituksena on hoitaa perussairaus. Välillisten antikoagulanttien käyttö raskauden aikana on periaatteessa vasta-aiheista niiden teratogeenisen vaikutuksen vuoksi.

Toistuvan sikiön menetyksen estämisessä käytetään pieniä ASA-annoksia, joita suositellaan otettavaksi ennen raskautta, raskauden aikana ja vauvan syntymän jälkeen (vähintään 6 kuukautta). Raskauden aikana pienet ASA-annokset on toivottavaa yhdistää pienimolekyylipainoisiin hepariinivalmisteisiin. Keisarileikkauksen aikana tapahtuvan synnytyksen aikana pienimolekyylipainoisten hepariinien antaminen peruutetaan 2–3 päivässä ja sitä jatketaan synnytyksen jälkeisellä ajanjaksolla siirtymällä myöhemmin epäsuoran antikoagulantin antoon. Pitkäaikainen hepariinihoito raskaana olevilla naisilla voi johtaa osteoporoosin kehittymiseen, joten luun menetyksen vähentämiseksi on suositeltavaa käyttää kalsiumkarbonaattia (1500 mg) yhdessä D-vitamiinin kanssa. On syytä pitää mielessä, että pienimolekyylipainoisella hepariinilla hoitaminen aiheuttaa osteoporoosia harvemmin. Yksi pienimolekyylipainoisten hepariinien käytön rajoituksista on epiduraalisen hematooman muodostumisriski, joten jos on mahdollista ennenaikaista synnytystä, hoito pienimolekyylipainoisilla hepariineilla lopetetaan viimeistään 36 raskausviikkoa. Laskimonsisäisen immunoglobuliinin (0,4 g / kg viiden päivän ajan kuukaudessa) käytöllä ei ole etuja tavanomaiseen ASA- ja hepariinihoitoon verrattuna, ja se on tarkoitettu vain, jos tavanomainen hoito on tehoton.

Kohtalainen trombosytopenia potilailla, joilla on APS, ei vaadi erityishoitoa. Toissijaisessa APS: ssä trombosytopeniaa kontrolloivat hyvin glukokortikoidit, aminokinoliinilääkkeet ja joissain tapauksissa pienet ASA-annokset. Verenvuotoa uhkaavan resistentin trombosytopenian hoitoon liittyviä taktiikoita ovat glukokortikoidien käyttö suurina annoksina ja laskimonsisäinen immunoglobuliini. Jos suuret annokset glukokortikoideja ovat tehottomia, pernanpoisto on valittu menetelmä.

Viime vuosina on kehitetty intensiivisesti uusia antitromboottisia aineita, joihin kuuluvat heparinoidit (hepatoidihoito, Emeran, sulodeksidi-wessel-duetto), verihiutaleiden reseptorien estäjät (tiklopidiini, tagreeni, tiklopidiini-ratiopharm, klopidogreeli, plavix) ja muut lääkkeet. Alustavat kliiniset tiedot osoittavat näiden lääkkeiden kiistatonta lupausta.

Kaikkia AFS-potilaita tulee seurata pitkäaikaisesti, ja heidän päätehtävänsä on arvioida tromboosin uusiutumisen riskiä ja estää sitä. On tarpeen seurata perussairauden aktiivisuutta (sekundaarisella APS: llä), samanaikaisen patologian, mukaan lukien tarttuvat komplikaatiot, oikea-aikaista havaitsemista ja hoitoa sekä vaikutusta korjattaviin tromboosin riskitekijöihin. Valtimon tromboosin, tromboottisten komplikaatioiden ja trombosytopenian korkea esiintymistiheys ja lupuksen antikoagulantin esiintyminen laboratoriomarkkereista todettiin olevan prognostisesti epäsuotuisat tekijät kuolleisuudelle APS: ssä. APS: n kulku, tromboottisten komplikaatioiden vakavuus ja esiintyvyys ovat arvaamattomia; universaalia hoito-ohjelmaa ei valitettavasti ole. Edellä mainitut tosiasiat, samoin kuin usean elimen oireet, vaativat eri erikoisuuksien lääkäreiden yhdistämistä tämän potilasryhmän hoitoon liittyvien ongelmien ratkaisemiseksi..

N. G. Klyukvina, lääketieteen kandidaatti, apulaisprofessori
MMA heille. I.M.Sechenova, Moskova

Fosfolipidejä vasta-aineiden analyysi

Mitkä ovat vasta-aineita fosfolipideille (AFL), analyysi

Solukalvon fosfolipidit

Fosfolipidien (AFL) vasta-aineet ovat kehon immuunivaste, joka on suunnattu omien solujensa komponentteja vastaan. Syy tällaisten vasta-aineiden esiintymiselle on useimmiten tartuntataudit ja tiettyjen lääkkeiden käyttö. Autoimmuunikohtaus estää solujen toimintaa, provosoi verihyytymien muodostumisen, häiritsee raskauden kulkua, vaikuttaa negatiivisesti verisuoniin ja häiritsee luonnollista tasapainoa koko kehossa.

Fosfolipidit ovat orgaanisia aineita, jotka muodostavat ihmiskehon kaikkien solujen kalvot. Ne ylläpitävät solukalvojen joustavuutta, suojaavat solua ulkoisilta vaikutuksilta, edistävät ravintoaineiden kuljetusta kehossa ja osallistuvat veren hyytymisprosessiin. Tunnista fosfolipidikomponenttien rikkomukset, jotka johtuvat vuorovaikutuksesta AFL: n kanssa, jotta testit voivat määrittää IgM- ja IgG-tasot.

AFL edistää erilaisten sairauksien kehittymistä riippuen siitä, mikä elin on vaurioitunut niiden vaikutusten vuoksi. AFL vaurioittaa verisuonen seinämää muuttaen sen sähkövarausta. Samanaikaisesti veren hyytymistekijät, jotka eivät vastaa vastarintaa, “tarttuvat” verisuoniin. Näin ollen tromboosiprosessi alkaa kehon eri paikoissa olevissa verisuonissa. Fosfolipidien tuhoamiseen auto-vasta-aineilla liittyy oireiden kokonaisuus, joka muodostaa koko antifosfolipidioireyhtymän (APS)..

Indikaatiot tutkimukselle

Tuntematon sydänsairaus - käyttö analyysiä varten

AFL-tason analysointi tehdään verihyytymien tapauksessa, samoin kuin joidenkin sairauksien tai kliinisten tilanteiden epäselvän etiologian kanssa. Lääketieteellisessä käytännössä on kolme potilasryhmää, joille AFL-tutkimus on tarpeen:

1. naiset, joilla on synnytyspatologia,
2. potilaat, joilla on epäselvä tromboosi,
3. nuoret sydänsairaudet idiopaattisista syistä.

Tukkeutuneet keuhkovaltimon oksat - syy testin läpäisemiseen

Analyysi määrätään seuraaville ilmenemismuodoille:

• Tavanomainen keskenmeno, keskenmeno, sikiön kasvun hidastuminen, ennenaikaiset synnytykset, myöhäinen gestoosi, kuolleena syntymä, istukan vajaatoiminta, IVF: n tehottomuus.
• Suonien ja valtimoiden tromboosi, raajojen gangreeni, jalkojen haavaumat.
• Sydänventtiilien toiminnan rikkominen, aivohalvaus, iskeeminen hyökkäys, sydänkohtaus.
• Pahanlaatuiset kasvaimet.
• Migreeni, kallonsisäinen verenpaine.
• Systeemiset sidekudossairaudet.
• Aivoiskemia (aivovaltimon valtimon tromboosi).
• Verkkokalvon irrotus (verkkokalvon valtimon tromboosi).
• Munuaisten vajaatoiminta (munuaisvaltimon tromboosi).
• Keuhkovaltimon tai sen oksien tukkeutuminen verihyytymillä.
• Ihovaurioita.
• Autoimmuunisairaudet.
• Alhainen verihiutaleiden määrä.

Analyysin valmistelu

Huumeet tulisi peruuttaa

Luotettavan tuloksen saavuttamiseksi on välttämätöntä noudattaa suosituksia ennen veren ottoa.

1. Älä syö, alkoholia, tupakoi 12 tuntia ennen määritystä.
2. Koepäivänä sinun ei pitäisi juoda teetä tai kahvia, voit juoda puhdasta vettä.
3. Kaikki muut tutkimukset (ultraääni, radiografia) tulee suorittaa verinäytteen ottamisen jälkeen..
4. AFL-analyysin tuloksiin vaikuttavat lääkkeet - hormonaaliset ehkäisyvalmisteet, psykotrooppiset ja rytmihäiriölääkkeet, siksi on tarpeen sulkea pois niiden saanti 5 päivää ennen analyysia.
5. Lahjoita verta diagnoosiin aamulla.

Kuinka tutkimus

Vasta-aineiden määritys suoritetaan algoritmin mukaisesti

AFL: t sisältävät useita auto-vasta-aineita, mutta kaikkia immunoglobuliineja ei arvioida tutkimuksessa. Tarvittavat indikaattorit AFL-analyysissä: kardiolipiini IgM: n vasta-aineet, samoin kuin IgG - lupus-antikoagulantti.

Kardiolipiinivasta-aineet määritetään entsyymisidonnaisella immunosorbentti-määrityksellä b-2-glykoproteiini 1-riippuvaiselle AFL: lle. 8-putken nauha päällystettiin kardiolipiinillä ja lisättiin b-2-glykoproteiinia. Jos verinäytteessä on AFL: ää, IgM sitoutuu antigeeneihin kiinteässä faasissa. Niiden havaitsemiseksi johdetaan entsyymiä, jotka värjäävät antigeeni-vasta-aineparit. Värin voimakkuus määrittää kardiolipiinivasta-aineiden pitoisuuden.

Lisäksi tehdään IgG-tutkimusta, mutta sitoutumisen arvioinnin lisäksi otetaan huomioon seuraavat parametrit:

• Veren hyytymisen fosfolipidiriippuvaisen vaiheen määrittäminen ottaen huomioon tromboplastiinin ja kaoliinin aika sekä hyytymisaika laimennetulla viperimyrkkyllä ​​Russellin testin mukaisesti.
• Kyky korjata diagnostisten testien pitkän ajan lisäämällä normaalia verihiutaleettomia plasmia.
• Aikamuutosten arviointi diagnostisissa testeissä sekoitettaessa verinäytettä ylimääräisten fosfolipidien kanssa.

Normi ​​ja poikkeamat

Streptokokki-infektio voi vääristää tulosta

Normaalin AFL-tason viitearvot:

Testitulos arvioidaan yhdessä laboratorio- ja instrumentointitutkimusten indikaattorien kanssa. Vain kohonneiden IgM- tai IgG-pitoisuuksien esiintyminen ei riitä diagnoosiin.

Sairaudet, joissa AFL-arvo nousee:

• staph- ja streptokokkibakteerien aiheuttamat infektiot;
• tuberkuloosi;
• vihurirokko;
• mykoplasmoosin;
• Filatovin tauti;
• herpes;
• tuhkarokko.

Hepariini vaikuttaa testituloksiin

• hepariini,
• Penisilliini,
• kinidiini,
• Fentiatsiini,
• Hydralazine,
• prokaiiniamidi,
• Estrogeenin ja progesteronin synteettiset analogit.

Tutkimustuloksen dekoodaus

Oikea tulkinta - Oikea diagnoosi

Positiivinen testi. Korotettu AFL-taso tulkitaan:

• verihyytymien riski;
• komplikaatioiden riski raskauden aikana;
• APS (muiden vahvistusindikaattoreiden läsnä ollessa);
• verisuonijärjestelmän patologia;
• systeemiset sairaudet (lupus erythematosus);
• AIDS;
• kuppa;
• malaria.

Negatiivinen testi tarkoittaa, että AFL: n tasoa ei ole nostettu, mutta jos ilmenee ilmeisiä oireita, analyysi määritetään uudelleen..

Vasta-aineet fosfolipideille ja antifosfolipidioireyhtymälle (APS)

Mitä ovat fosfolipidit??

Fosfolipidit ovat yleinen osa verisolujen, verisuonten ja hermokudoksen solukalvoja. Solukalvon fosfolipideillä on tärkeä rooli veren hyytymisen aloittamisessa.

Mitkä ovat vasta-aineita fosfolipideille?

Joskus kehon immuunijärjestelmä tuottaa vasta-aineita joihinkin omiin fosfolipideihin (autoimmuuninen aggressio). Auto-vasta-aineiden vuorovaikutus fosfolipidien kanssa johtaa heikentyneeseen solutoimintaan. Vaskulaaristen pintasolujen fosfolipidien vasta-aineet johtavat verisuonten supistumiseen, häiritsevät hyytymis- ja antikoagulaatiojärjestelmien tasapainoa verihyytymien suuntaan.

Mikä on APS?

Sairautta, joka perustuu fosfolipidien kanssa vuorovaikutuksessa olevien auto-vasta-aineiden muodostumiseen kehossa korkeassa tiitterissä (määrä), kutsutaan antifosfolipidioireyhtymäksi (APS)..

Kuka on vasta-aineita fosfolipideille?

Kaikkien ihmisten veressä on tietty määrä fosfolipidi-auto-vasta-aineita. Tauti on tarkalleen kohonnut vasta-aineiden määrä..

APS on kehon jatkuva sairaus tai väliaikainen tila?

Erota ensisijainen ja toissijainen APS. Primäärinen - tämä on kehon väliaikainen reaktio joihinkin ilmiöihin, ilman mitään autoimmuunisia patologioita, sekundaariselle on tunnusomaista fosfolipidejä vasta-aineiden tason jatkuva nousu autoimmuunisairauksien seurauksena.

Mikä on vaarallinen AFS muille kuin raskaana oleville?

Vaikutetaan sydämen, aivojen, munuaisten, maksan, lisämunuaisten verisuoniin. Laskimotromboosin, sydäninfarktin riski kasvaa. APS: ään voi liittyä aivojen verenkiertoon liittyvä aivohalvauksen kehittyminen, neurologinen patologia, ihovauriot.

APS ja raskaus. Mikä on oireyhtymä odotettavissa oleville äideille??

Raskauden aikana, APS: n taustalla, sikiön kuoleman, keskenmenon, istukan haalistumisen, sikiön aliravitsemuksen ja hypoksian, kohdunsisäisten patologioiden riski kasvaa.

Kuinka usein AFS on?

Yhdysvalloissa fosfolipideihin liittyvien auto-vasta-aineiden havaitsemisväli on 5%. Jos sitä löytyy raskaana olevien naisten verestä, ilman hoitoa 95 prosentilla on keskenmeno ja / tai sikiön kuolema. Maassamme kardiolipiinille (yhdelle fosfolipideistä) kohdistuvien vasta-aineiden havaitsemisaste potilailla, joilla on tavanomainen keskenmeno, on 27,5-31%

Kun ei ole liian myöhäistä testata AFS?

Tutkimukset ovat osoittaneet, että missä tahansa keskenmenon syntymässä tärkeä patogeneettinen näkökohta on istukan vajaatoiminta. Ja kun se ilmenee kliinisesti, kaikki hoitomuodot ovat turhia. Emakohtaisen verenvirtauksen rikkomukset on havaittava alkuvaiheissa. Istukan vajaatoiminta on tarpeen hoitaa raskauden ensimmäiseltä kolmannekselta. Tämä johtuu tosiasiasta, että veren hyytymishäiriöiden prosessissa tietty aine (fibriini) laskeutuu istukan suonien seinämiin. Hoito pysäyttää laskeumaprosessin, mutta ei poista verisuonista sitä, mikä on jo viivästynyt, ts. Se ei normalisoi verisuonia.

Kuinka selvittää, onko minulla AFS?

Hyväksy fosfolipidien vasta-aineiden laboratoriotesti. Tällä hetkellä laboratoriotutkimuksessa potilaalle, jolla epäillään olevan fosfolipidivasta-aineoireyhtymää, käytetään kolmea menetelmää. Diagnoosin vahvistamiseksi riittää ainakin yhden positiiviset tulokset. Ensinnäkin IgG-vasta-aineiden tiitteriä fosfolipidejä vastaan ​​voidaan nostaa. Toiseksi, lupuksen antikoagulanttikokeet voivat olla positiivisia. Kolmanneksi, johtuen fosfolipidien inaktivoitumisesta vereseerumissa, aktivoitunutta osittaista tromboplastiiniaikaa voidaan pidentää (parametri APTT hemostasiogrammissa).

Mitkä ovat vasta-aineita fosfolipideille?

Vasta-aineiden pääkohteet ovat kardiolipiini, fosfatidyyliseriini, fosfatidyylietanoliamiini, fosfatidyyliglyseroli, fosfatidyylinososoli, fosfatidyylikoliini, fosfatidyylihappo ja vastaavat glykoproteiinit - 2-glykoproteiini-1, anneksiini V, protrombiini (C) -proteolyntit. antikoagulanttiproteiini (PAP-1).

Ja kaikki tämä on luovutettava?!

Antifosfolipidi-oireyhtymän differentiaalista diagnoosia varten on tarpeen havaita vasta-aineita kardiolipiinille ja vasta-aineita fosfatidyyliseriinille.

Kuinka tarkka on fosfolipidejä vasta-aineiden analyysi?

Jos havaitaan antifosfolipidivasta-aineita, laboratorioissa voi olla merkittäviä eroja. Se liittyy:

• yksittäiset väliaikaiset vaihtelut antifosfolipidivasta-aineiden tiitterissä potilaiden veressä;
• ohimenevä positiivinen reaktio, joka johtuu virus- ja muiden infektioiden esiintymisestä verenkeruuhetkellä;
• verinäytteen virheistä verihiutaleiden vaikean plasman tutkimiseksi ja valmistamiseksi;
• riittämättömät laboratoriokokeiden standardisoinnit fosfolipidivasta-aineiden määrittämiseksi.

Jos havaitaan vasta-aineita fosfolipideille, AFS on väistämätön?

Antifosfolipidivasta-aineiden määrittäminen potilaalla ei aina osoita antifosfolipidioireyhtymän kehittymistä.

Onko APS: llä kliinisiä oireita??

Kliiniset oireet fosfolipidejä vasta-aineiden kohonneesta tasosta:

• synnytyspatologia AFS: n kanssa (tavanomainen keskenmeno, kehittymätön raskaus, sikiön kuolema, preeklampsian ja eklampsian kehitys, kohdunsisäinen kasvun hidastuminen, ennenaikaiset synnytykset);
• hematologiset häiriöt (trombosytopenia - verihiutaleet normaalin alarajan alueella);
• keuhkosairaudet (keuhkoembolia, tromboottinen keuhkoverenpaine, keuhkovuoto);
• sydän- ja verisuonitaudit (sydäninfarkti, sydänventtiilien vauriot, heikentynyt sydänlihaksen supistumiskyky, eteis tromboosi, valtimoverenpaine);
• hermostosairaudet (aivohalvaus, aivo-verisuonitapaturma, kouristusoireyhtymä, mielenterveyden häiriöt, migreenin kaltaiset päänsärkyt);
• maksasairaudet (maksainfarkti, hepatomegalia, maksaentsyymipitoisuuden nousu, nodulaarinen regeneratiivinen hyperplasia);
• verisuonten poikkeavuudet (mesh reticulum, distaalisten alaraajojen ihon nekroosi, verenvuoto subungual-sängyssä, ihon kyhmyt);
• raajojen sairaudet (syvän laskimotromboosin, tromboflebiitin, gangreenin);
• munuaissairaus (munuaisvaltimon tromboosi, munuaisten infarkti, solunsisäinen mikrotromboosi, jota seuraa kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen).

Miksi nostaa antifosfolipiditasoa?

• Autoimmuunisairaudet (systeeminen lupus erythematosus, nivelreuma, reuma).
• Onkologiset sairaudet (etenkin lymfaproliferatiiviset).
• Tartuntataudit (tuberkuloosi, stafylokokki, streptokokki-infektiot, tuhkarokko, mononukleoosi, vihurirokko, mykoplasma, herpeettiset infektiot).
• Tiettyjen lääkkeiden (rytmihäiriöiden, psykotrooppisten lääkkeiden, hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden, novokaiinamidin, kinidiinin) ja myrkyllisten aineiden vaikutukset.
• Allergiset reaktiot.

Kuinka päästä eroon fosfolipidien vasta-aineista ennen raskautta?

• Paranna kaikki havaitut tartuntaprosessit, ota uudelleen fosfolipidikokeet kolmessa viikossa.
• Jos ne eivät katoa, lisää immunoglobuliini. Joskus on syytä normalisoida immunologiset parametrit ennen raskautta käyttämällä plasmafereesiä. 3-4 päivän plasmafereesi-istunnon jälkeen, joiden aita on noin 800 ml plasmaa, antifosfolipidivasta-aineet katoavat yli 3 kuukauden ajan, koska antifosfolipidivasta-aineilla on melko korkea molekyylipaino ja ne kertyvät hyvin hitaasti. Menettelyllä on kuitenkin useita piirteitä, jotka kyseenalaistavat sen tehokkuuden..

Milloin APS diagnosoidaan??

Antifosfolipidioireyhtymän diagnoosiehdot: - ainakin yksi kliininen merkki (oireet) ja yksi laboratoriomerkki (antifosfolipidioireyhtymäanalyysi); - antifosfolipidikokeiden tulisi olla positiivisia vähintään 2 kertaa 3 kuukauden kuluessa.

Antifosfolipidioireyhtymän diagnoosi: miksi tarvitsemme kahta testiä niin pitkällä tauolla?

Kaikkien alkiotrooppisten vasta-aineiden pitoisuuden lyhytaikaista nousua havaitaan akuuteissa infektio- ja tulehduksellisissa sairauksissa (bakteeri- tai virus). Kun tauti laantuu (1-3 viikon kuluttua), vasta-ainepitoisuus normalisoituu yleensä. Tällaiset lyhytaikaiset muutokset tällaisten vasta-aineiden tuotannossa eivät yleensä vaikuta sikiön kehitykseen. Alkiotrooppisten vasta-aineiden pitoisuuden pitkittynyt nousu on usein merkki olemassa olevista tai kehittyvistä autoimmuunisairauksista ja oireyhtymistä (erityisesti antifosfolipidioireyhtymä). Jatkuva (yli 1,5–2 kuukautta) seerumin pitoisuuden nousu kaikissa tai joissain alkiotrooppisissa vasta-aineissa voi johtaa hedelmättömyyteen, raskauden patologiaan ja vaikuttaa negatiivisesti sikiön muodostumiseen. Kaikkien alkiotrooppisten vasta-aineiden pitoisuuksien lyhytaikaista laskua havaitaan akuutin tartuntataudin jälkeen. 2-3 viikon kuluttua. vasta-aineiden määrä normalisoituu yleensä. Tällaiset lyhytaikaiset muutokset tällaisten vasta-aineiden tuotannossa eivät yleensä vaikuta sikiön kehitykseen. Kaikkien alkiotrooppisten vasta-aineiden tuotannon pitkittynyt lasku on merkki immuunijärjestelmän aktiivisuuden yleisestä heikkenemisestä (immunosuppressiiviset tilat). Syynä tähän on useimmiten krooniset virusinfektiot ja krooninen päihteet. Alkiotrooppisten vasta-aineiden tuotannon pitkittynyt lasku liittyy usein keskenmenoon.

Jos fosfolipidivasta-aineita ei syntynyt ennen raskautta, voi APS kehittyä raskauden aikana?

Can. Tärkein (mutta ei ainoa) tunnettu riskitekijä tässä tapauksessa on infektio. Raskauden aikana immuniteetti muuttuu, ja lepotilassa olevat infektiot voivat pahentua. Antifosfolipidivasta-aineiden muodostuminen on osa tarttuvan prosessin patogeneesiä raskauden aikana. Tartunnan taustalla tuotetut vasta-aineet johtavat raskauskomplikaatioiden kehittymiseen ja vaativat riittävää hoitoa. Antifosfolipidi-oireyhtymässä, joka jatkuu mykoplasman ja sekoitetun infektion taustalla, kehittyy vakavimmat, usein peruuttamattomat raskauskomplikaatiot.

Antifosfolipidioireyhtymä ja raskaus: kuinka hoitaa APS: ää?

Hoito raskaana oleville naisille APS: llä: pieniannoksinen aspiriini (yleensä yksi trombo-Assa -tabletti päivässä), hepariini-injektiot (joskus fraxipariini), laskimonsisäinen infuusio normaalista ihmisen immunoglobuliiniliuoksesta (IVIg). Aspiriinia otetaan yleensä jo suunnittelusyklissä..

Mikä on seuraavan raskauden ennuste, terapiakohtainen?

Erittäin positiivinen, koska suorat antikoagulantit (hepariini ja johdannaiset) eivät salli veren hyytymistä missään olosuhteissa.

Mitä tehdä synnytyksen jälkeen?

Hoitoa antikoagulantteilla ja verihiutaleiden vastaisilla aineilla on jatkettava myös synnytyksen jälkeen, koska trombofiilinen potentiaali maksimoituu raskauden loppuun mennessä, mikä tarkoittaa, että keuhkovaltimon massiivinen tromboembolia on mahdollista onnistuneen synnytyksen jälkeen..

Antifosfolipidioireyhtymä

Versio: Venäjän federaation (Venäjä) kliiniset suositukset

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Koko venäläisen Venäjän reumatologien yhdistysjärjestö

Liittovaltion kliiniset ohjeet antifosfolipidioireyhtymän hoidosta

Kliiniset suositukset ”Antifosfolipidioireyhtymä” läpäisivät julkisen tutkimuksen, sovittiin ja hyväksyttiin 17. joulukuuta 2013 ARR: n hallituksen täysistunnossa, joka pidettiin yhdessä Venäjän federaation terveysministeriön asiaankuuluvan erikoisryhmän “Reumatologia” kanssa. (ARR: n presidentti, RAS: n akateemikko - E. L. Nasonov)

Suosituksia antifosfolipidi-oireyhtymän hoitamiseksi
Reshetnyak T.M.

Antifosfolipidioireyhtymä (APS) - oirekompleksi, johon sisältyy toistuva tromboosi (valtimo- ja / tai laskimo), synnytyspatologia (yleensä sikiön menetyksen oireyhtymä) ja liittyy antifosfolipidivasta-aineiden (AFL) synteesiin: antikardiolipiinivasta-aineet (aKL) ja / tai lupus (VA)., ja / tai vasta-aineet b2-glykoproteiini I: lle (anti-b2-GPI). APS on malli autoimmuunitromboosista ja viittaa saatuun trombofiliaan [1,2].

ICD-koodi 10
D68.8 (osassa muut veren hyytymisen häiriöt; "lupuksen antikoagulanttien" O00.0 spontaani läsnäoloon liittyvät hyytymisvauriot patologisen raskauden aikana)

diagnostiikka

Diagnostiset perusteet

Taulukko 1. APS: n diagnoosikriteerit [2]

Merkintä. Tietyt APS: t diagnosoidaan yhden kliinisen ja yhden serologisen kriteerin läsnä ollessa. APS ei ole mahdollista, jos AFL: ää, jolla ei ole kliinisiä oireita, tai kliinisiä oireita, joissa ei ole AFL: tä, havaitaan alle 12 viikon tai yli 5 vuoden ajan. Syntyneet tai hankitut tromboosin riskitekijät eivät sulje pois APS: tä. Potilaat tulisi kerrottaa a) tromboosin riskitekijöiden olemassaololla ja b) puuttumisella. AFL-positiivisesta riippuen suositellaan AFS-potilaiden jakamista seuraaviin luokkiin: 1. useamman kuin yhden laboratoriomerkinnän tunnistaminen (missä tahansa yhdistelmässä); II. Vain VA; Ile. vain Akl; vain vasta-aineet b2-glykoproteiini I: tä vastaan.

Tietty AFL-profiili voidaan tunnistaa suureksi tai matalaksi riskiksi seuraaville tromboosille.

Taulukko 2. Erilaisten AFL: n korkea ja matala riski seuraavaa tromboosia varten [3]

a Testattu vain systeemiseen lupus erythematosukseen (SLE)

Suositukset luokitellaan American Chest Phisicians (ACCP) -järjestelmän [6] mukaan: suositusten vahvuus perustuu riski-hyöty-suhteeseen: luokka 1: ”vahva” suositus = “suosittelemme”; luokka 2 “heikko” suositus = "Suosittelemme". Todisteiden laatu luokitellaan: korkealaatuinen tieteellinen näyttö = A; keskitasoinen = B; heikko tai erittäin heikkolaatuinen = C, joten suosituksia on 6 mahdollista luokkaa: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Differentiaalinen diagnoosi

APS: n differentiaalidiagnoosi riippuu kliinisistä oireista. On olemassa useita geneettisesti määritettyjä ja hankittuja sairauksia, jotka johtavat toistuvaan raskauden menettämiseen, tromboembolisiin komplikaatioihin tai molemmiin samanaikaisesti (taulukko 3).

Taulukko 3. Antifosfolipidioireyhtymän differentiaalinen diagnoosi

Eri diagnoosi tromboembolisten sairauksien kanssa riippuu mukana olevasta verisuonista (laskimo, valtimo tai molemmat).

Laskimotukoksilla, jos määritetään vain laskimotromboosi tai keuhkoembolia, differentiaalidiagnoosin ympyrään kuuluvat seuraavat:
Hankittu ja geneettinen trombofilia;
Viat fibrinolyysissä;
Neoplastiset ja myeloproliferatiiviset sairaudet;
Nefroottinen oireyhtymä.

Alle 45-vuotiaita laskimotromboosia, jolla on sukulaisia, joilla on ensimmäisen sukupolven sukulaisuus tromboosin kanssa nuorena, on tutkittava geneettisen trombofilian varalta. Nykyään on selvää, että AFL-tutkimus tulisi suorittaa joillakin endokriinisillä sairauksilla: Addisonin tauti ja hypopituitarismi (Schengenin oireyhtymä). Vaikka indikointi laskimotromboosista on osoitus trombofiilisestä tilasta, samanaikaisesti jotkut samanaikaiset kliiniset oireet voivat olla merkki systeemisestä sairaudesta, jolla on korkeampi laskimotromboosin riski. Esimerkiksi suon ja sukupuolielinten limakalvojen tuskallisten haavaumien historiaa nuorella laskimotromboosilla kärsivillä potilailla pitäisi ehdottaa Behcetin taudin diagnoosia, johon vaikuttavat minkä kaliiperi verisuonet kuten APS..

Jos havaitaan vain valtimovuoteen tromboosi, seuraavat sairaudet suljetaan pois:
ateroskleroosi
Embolismi (eteisvärinän kanssa, eteismiksooma, endokardiitti, kolesterolibololi), sydäninfarkti sydämen kammioiden tromboosin kanssa;
Dekompressio-olosuhteet (Kessonin tauti);
TTP / hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä.

Erityistä huomiota vaativat nuoret potilaat, joilla on aivohalvauksia, joissa veren AFL havaitaan yli 18%: lla tapauksista (L. Kalashnikova). Joillakin AFL-positiivisilla potilailla voi olla kliinisiä oireita, jotka ovat samanlaisia ​​kuin multippeliskleroosi, mikä johtuu monimuotoisesta aivoinfarktista, jonka vahvistaa neurokuvaus (MRI). Saman tyyppinen keskushermostovaurio havaitaan multippeliskleroosissa ja aivojen autosomaalisessa dominantissa arteriopatiassa subkortikaalisten sydänkohtausten ja leukoenkefalopatian kanssa. Nämä potilaat on kuultava huolellisesti aivohalvauksien ja dementian omaavien sukulaisten läsnäolosta nuorena perheessä. Tällaisten tapausten ruumiinavausten tutkimuksessa löydetään useita syviä, pieniä, aivoinfarktit ja diffuusi leukoenkefalopatia. Tämä geneettinen vika liittyy 19. kromosomiin..

Yhdistetyssä tromboosissa (valtimo- ja laskimo), erotusdiagnoosin ympyrään kuuluvat seuraavat:
Rikkomukset fibrinolyysijärjestelmässä (dysfibrinogenemia tai plasminogeeniaktivaattorin puute);
homokysteinemia;
Myeloproliferatiiviset sairaudet, monisoluisuus;
Paradoksaalinen öinen hemoglobinuria;
· Veren yliviskositeetti, esimerkiksi Waldstrom-makroglobulinemian, sirppisolutaudin jne.;
vaskuliitti;
Paradoksaalinen embolia.

Yhdistelmällä toistuvia mikrovaskulatuurin tukkeumia trombosytopenian kanssa tehdään erotusdiagnoosi tromboottisten mikroangiopatioiden välillä (taulukko 4).

Taulukko 4. Tärkeimmät trombosytopeniaan liittyvät kliiniset ja laboratoriooireet antifosfolipidioireyhtymässä ja tromboottisissa mikroangiopatioissa

Huomaa: APS - antifosfolipidioireyhtymä, KAFS - katastrofaalinen APS, TTP - tromboottinen trombosytopeeninen purppura, DIC - hajautettu intravaskulaarinen hyytyminen, APTT - aktivoitunut osittainen tromboplastiiniaika, PDF - fibrinogeeniantigeenin hajoamistuotteet, anti-tekijäantigeeni, anti-inflammatorinen tekijä - ANP - ANF.
* negatiivinen sekoituskoe (kun määritetään lupuksen antikoagulantti).
# positiivinen sekoituskoe (kun määritetään lupuksen antikoagulantti).
≠ TTP voidaan liittää SLE: hen.
§ ICE voidaan yhdistää CAFS: ään.

APS: n ja tromboottisten angiopatioiden välinen erodiagnoosi on usein monimutkainen. On pidettävä mielessä, että APS: n lievä trombosytopenia voi liittyä verihiutaleiden aktivoitumiseen ja niiden kulutukseen; monet kliiniset ja laboratorioilmaisuudet voivat olla yhteisiä SLE: lle ja TTP: lle. TTP voi kehittyä SLE-potilailla ja päinvastoin, AFL voi olla TTP: n, hemolyyttisen-ureemisen oireyhtymän ja HELLP-oireyhtymän kanssa, ja DIC havaitaan CAFS: ssä. AFL: n tutkimus seulontatesteinä on tarkoitettu potilaille, joiden trombosytopenia on tuntematonta, etenkin raskaana olevilla naisilla, joilla on trombosytopenia, kun trombosytopenian aiheuttamat verenvuotojen riski ja AFL: stä johtuva tromboosiriski pahentavat tulosta sekä sikiöllä että äidillä..

Iho-oireita, joista useimmiten elävät, voi esiintyä useissa reumasairauksissa. Lisäksi ihon nekroosi, ihon haavaumat, ihon värimuutokset vaaleudesta punoitukseen edellyttävät systeemisen vaskuliitin, samoin kuin infektioiden aiheuttaman sekundaarisen vaskuliitin, sulkemista pois. Gangrenous pyoderma on usein myös systeemisten reumasairauksien iho-oire, mutta tapauksista on ilmoitettu..

Sydänventtiilien patologia edellyttää tarttuvan endokardiitin, kroonisen reumaattisen kuumailman sulkemista pois. Taulukot 5 ja 6 esittävät oireita, joita esiintyy näiden patologioiden yhteydessä. Kuten huomaat, on olemassa useita samanlaisia ​​ominaisuuksia. Reumakuume (RL) ja APS ovat kaksi sairautta, joilla on samanlainen kliininen kuva. Käynnistystekijä molemmissa patologioissa on infektio. RL: ssä on osoitettu tartunta-aine, Streptococcus pyogenes -ryhmän b-hemolyyttinen streptokokki. Mikrobin ja sydänkudoksen molekyylien välinen molekyylisuuntainen matkiminen selittää RL-taudin etiologian, samanlaisia ​​mekanismeja esiintyy myös APS: n kanssa. Taudin kehittymisen ajoitus RL- ja APS-tartunnan jälkeen on erilainen. RL indusoituu kolmen ensimmäisen viikon aikana tartunnasta, siellä on selkeä yhteys tarttuvaan streptokokki-infektioon, kun taas APS: n tapauksessa useimmat tapaukset kehittyvät ”aivohalvauksen ja mittarilukeman” mekanismin mukaan, ts. taudin kehitys viivästyy ajan myötä. Sydänventtiilien vaurioiden luonne on myös erilainen. AFS: llä venttiilin stenoosi kehittyy harvoin, ja toisin kuin reumaattisessa stenoosissa, näillä potilailla ei meidän tietojen mukaan ollut laskutoimenpiteitä, aukon kaveneminen johtui suuresta tromboendokardiaalisesta päällysteestä ja lehtisten epämuodostumista.

Taulukko 5. Sydämen venttiilitaudin erilainen diagnoosi antifosfolipidioireyhtymässä, reumassa ja tarttuvassa endokardiitissa

APS: n synnytyspatologia vaatii myös laboratoriovahvistuksen ja muiden raskauden menetysten syiden poissulkemisen. Nämä ovat geneettistä trombofiliaa ja sukupuolielinten tulehduksellista patologiaa. AFL voidaan havaita tartuntatauteissa alhaisella tai keskipitkällä positiivisella tasolla, ja toistuvat AFL-tutkimukset 12 viikon jälkeen ovat välttämättömiä yhteyden poistamiseksi infektiosta..

Yhteenvetona on korostettava, että APS on vasta-aineiden aiheuttama tromboosi, jonka diagnoosin perusta yhdessä kliinisten oireiden kanssa on serologisten markkereiden pakollinen läsnäolo. APS: n synnytyspatologiaa tulisi pitää tromboottisena komplikaationa. Yksi AFL-testi ei salli AFS: n todentamista tai sulkemista pois.

hoito

Ohjeet tromboosipotilaiden, joilla on APS, hoitoon

1. Valtimo- ja / tai laskimotromboosista kärsivien potilaiden ja AFL: n hoito, jotka eivät kerää luotettavan AFS: n kriteerejä (serologiset merkit alhaisella tasolla), ei eroa negatiivisten potilaiden AFL: n hoidosta, joilla on samanlaiset tromboottiset tulokset (todistustaso 1C)
Kommentit Järjestelmällinen katsaus osoittaa, että potilailla, joilla on laskimotromboembolia ja AFL, vaikka he eivät kerää laboratoriokriteerejä AFS: n diagnoosiksi, antikoagulanttihoito ei eroa sellaisten potilaiden hoidosta, joilla on tromboosia, joka ei liity AFL: ään [7,8]. Yleensä hepariinit määrätään aluksi: fraktioimattomia (normaali) tai pienimolekyylipainoisia tai pentasakkarideja, minkä jälkeen siirretään K-vitamiiniantagonisteihin (AVK) (varfariini)..

2. On suositeltavaa, että potilailla, joilla on tietty APS ja joilla on ensimmäinen laskimotromboosi, määrätään K-vitamiiniantagonisteja (AVK), joiden kansainvälisen normalisoidun suhteen (INR) tavoitearvo on välillä 2,0-3,0 (todistustaso 1B).
Kommentit Kaksi kliinistä tutkimusta [9,10] osoitti, että korkean intensiteetin hypokoagulaation taso (INR> 3,0) ei ylitä tavanomaista tasoa (INR 2.0-3.0) tromboosin toistumisen estämisessä, ja siihen liittyi useampia verenvuotokomplikaatioita. Yhdessä teoksessa [11], jossa verrattiin kahta korkean intensiteetin ja standardimuotoa, osoitettiin, että korkea hypokoagulaatio-intensiteetti liittyi korkeaan verenvuodotiheyteen, mutta paradoksaalisesti myös useammin esiintyviin tromboembolisiin komplikaatioihin, mikä ilmeisesti liittyy INR: n toistuviin vaihteluihin..

3. Potilaiden, joilla on tietty APS ja valtimon tromboosi, tulisi saada varfariinia, jonka kohde-INR on> 3,0, tai yhdistää pienillä aspiriiniannoksilla (INR 2.0-3.0). (Todisteiden tasoa ei luokitella suostumuksen puuttumisen takia.) Jotkut komission jäsenet uskovat, että vain verihiutaleiden vastaiset aineet (aspiriini tai klopidogreeli) tai AVC, joiden kohde-INR on 2,0-3,0, ovat yhtä perusteltuja näissä tilanteissa)
Kommentit Retrospektiivisessa tutkimuksessa [12] todettiin, että pienimuotoiset aspiriiniannokset ja K-vitamiiniantagonistit, joilla saavutettiin standardi (keskimäärin intensiivinen) hypokoagulaatio, eivät olleet tehokkaita toissijaisessa tromboprofylaksiassa potilailla, joilla oli AFL ja valtimon tromboosi. Toisessa mahdollisessa kahden vuoden tutkimuksessa [13] ei havaittu eroja vasteissa aspiriinille tai antikoagulantteille potilailla, joilla oli AFL-aivohalvauksia, positiivisia tai negatiivisia. Tätä tutkimusta ei kuitenkaan voida ekstrapoloida potilaiden joukkoon, joilla on aivohalvauksia ja luotettava AFS; AFL-tasoja tutkittiin tutkimuksen aloittamisen alussa, mikä voi johtaa potilaiden sisällyttämiseen, joilla on ohimenevästi positiivinen AFL. Hypokoagulaation voimakkuuden eroista on keskusteltu viimeisen 10 vuoden aikana. Järjestelmällisessä katsauksessa [7] tehtiin johtopäätös: luotettavan APS: n kohdalla todettiin korkea uusiutumisriski tavanomaisella hypokoagulaatiolla, tromboosin toistuminen oli vähemmän yleistä INR> 3,0: lla. Lisäksi verenvuodosta johtuva kuolema oli paljon harvempaa kuin tromboosista johtuva kuolema [7].

4. Potilaan verenvuotoriskin arviointi on suoritettava ennen korkean asteen hyykoagulaation tai antikoagulanttien ja verihiutaleiden vastaisten aineiden yhdistelmän nimittämistä (todistustaso ei ole asteikolla)

5. Potilaita, joilla ei ole SLE: tä ja joilla on yksi aivohalvauksen jakso, joka ei liity kardioemboliseen mekanismiin, jolla on matalan riskin tromboosin AFL-profiili ja palautuvien provosoivien tekijöiden läsnäoloa, voidaan erikseen pitää ehdokkaina verihiutaleiden vastaisten lääkkeiden määräämiselle (todistusaineistoa ei ole asteikolla)

6. Potilaiden, joilla on luotettava APS ja tromboosi, tulisi saada antitromboottista hoitoa pitkään (koko elämän ajan) (todistustaso 1C)

7. Potilailla, joilla on yksi laskimotromboositapaus, jolla on alhainen riski AFL-profiilista ja tunnetuista ohimenevistä saostavista tekijöistä, antikoagulanttihoitoa voidaan rajoittaa 3–6 kuukauden kuluessa (todisteiden tasoa ei ole asteittain valmistettu)

8. Potilaille, joilla on AFL, mutta joilla ei ole SLE: tä ja joilla ei ole aiempaa tromboosia ja joilla on korkean riskin AFL-profiili, suositellaan pienten aspiriiniannosten pitkäaikaista antamista etenkin muiden tromboosin riskitekijöiden läsnäollessa (todistustason 2C)
Kommentit Tromboosin ensisijaisen estämisen tulisi olla potilailla, joilla on SLE ja joilla on AFL tai joilla on klassisia kardiovaskulaarisia riskitekijöitä, vaikka aspiriinin tehokkuus näissä tapauksissa on kiistetty, pääasiassa potilailla, joilla ei ole SLE [14,15,16,17,18]

9. Potilaille, joilla on SLE ja joilla on positiivinen VA tai jatkuvasti positiivinen aKL keskitasolla tai korkealla tasolla, suositellaan primaarista tromboprofylaksiaa hydroksikloorikiinillä (GC) (todistustaso 1B, jotkut erityiskomission jäsenet tukivat näytön tasoa 2B GC: n käytöstä) ja pienillä aspiriiniannoksilla (todistustason 2B).
Kommentit GC: llä on anti-inflammatorisen vaikutuksensa lisäksi antitromboottinen vaikutus estämällä verihiutaleiden aggregaatiota ja arakidonihapon vapautumista aktivoiduista verihiutaleista [18].

10. Trombiprofylaksia suositellaan kaikille AFL-kantajille tilanteissa, joissa on suuri tromboosiriski, kuten kirurgiset toimenpiteet, pitkäaikainen immobilisaatio ja synnytyksen jälkeinen aika (todistustaso 1C)

11. Kaikilla potilailla, joilla on korkean riskin AFL-profiili, kardiovaskulaarisia tekijöitä tulee seurata riippumatta aiemmasta tromboosista, samanaikaisesta SLE: stä tai muista APS-oireista (todistustaso ei ole asteikolla)
Kommentit APS-potilailla on usein muita kardiovaskulaarisia riskitekijöitä, kuten verenpaine, tupakointi, hyperkolesterolemia, suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet [19,20,22,23]. Tapauskontrollitutkimuksessa [24] aivohalvauksen riski kaksinkertaistui naisilla, joilla oli VA, verrattuna tupakointiin, verrattuna tupakoimattomien kanssa; ehkäisyvälineiden käyttö lisäsi aivohalvauksen riskiä 7 kertaa. Tässä tutkimuksessa kaikki naiset, joilla oli sydäninfarkti, olivat tupakoitsijoita sen kehityksen aikana..

Kliiniset suositukset synnytystaudin AFS-patologialle

Synnytyspatologia on yksi tärkeimmistä APS: n näkökohdista ja on kriteeri APS: n diagnostiikkakriteereille [1,2,3,25]. APS: n synnytyspatologia sisältää äidin tromboosin, toistuvat spontaanit abortit 10 raskausviikkoon saakka, myöhäiset ei-toivotut raskaustulokset (esimerkiksi: kohdunsisäinen sikiön kuolema, preeklampsia, istukan vajaatoiminta, kohdun kasvun hidastuminen, ennenaikaiset synnytykset). Vaikka optimaalinen terapia suoritettaisiin olemassa olevien suositusten mukaisesti, haittavaikutukset naisilla, joilla on APS, vaihtelevat edelleen 20-30%: n tapauksista [27.28].

1. Oireettomien AFL-positiivisten naisten veritulppien ennaltaehkäisy raskauden ja synnytyksen jälkeen tulee suorittaa riskikerrostuneen lähestymistavan mukaisesti. (todistustaso ei ole luokiteltu)

2. Hydroksiklorokiinia suositellaan primaariseen tromboprofylaksiaan raskaana olevissa oireettomissa AFL-positiivisissa naisissa, erityisesti sidekudossairauksissa (todistustaso ei ole asteikolla) (todistustaso ei ole asteikolla) [29].

3. Tilanteissa, joissa on suuri tromboosiriski (perioperatiivinen ajanjakso, pitkäaikainen immobilisaatio), suositellaan profylaktisia hepariiniannoksia oireettomille AFL-positiivisille naisille [30]
Kommentit Asiantuntijoiden keskuudessa tromboprofylaksian tarve AFL: llä naisilla, joilla ei ole tromboottisia komplikaatioita, on edelleen kiistanalainen. Tupakoinnin lopettaminen ja kehon massaindeksin lasku korkealla tasolla ovat tärkeitä ehtoja tromboosin ehkäisyyn näillä naisilla [3]. Asiantuntijalausunto oli yksimielinen korkeasta tromboosiriskistä tässä ryhmässä otettaessa ehkäisyvalmisteita. Jotkut asiantuntijat ovat ehdottaneet nauttimien yhdistämistä antikoagulantteihin, mutta protromboottinen riski voi olla suurempi kuin ehkäisyvälineiden positiiviset puolet. Antikoagulanttien haittavaikutusten riskin vuoksi useimmat asiantuntijat eivät ole samaa mieltä varfariinin käytön jatkamisesta synnytyksen jälkeen AFL-positiivisina, mutta ilman potilaiden kliinisiä oireita. Asperiinin pienten annosten saannista asiantuntijoiden mielipide on myös kiistanalainen. Tämä perustuu kahden satunnaistetun tutkimuksen tuloksiin, joissa toisessa todettiin tämän naisryhmän onnistuneen raskauden päättyminen alhaisten aspiriiniannoksien perusteella [31], toisessa havaittiin sen tehottomuutta trombosrofylaksiassa [32]. Useimmat tutkimukset kuitenkin vahvistavat AFL: n korkean riskiprofiilin tromboosista. Hepariinin ennaltaehkäisevät annokset on osoitettu..

4. Hepariinia (fraktioimaton tai pienimolekyylipainoinen), myös pieninä aspiriiniannoksina tai ilman, suositellaan raskaana oleville naisille, joilla on APS (todistustaso 1c).
Hyväksytty EULAR-suosituksella raskaana oleville naisille, joilla on SLE ja APS. [33] Hepariinin tehokkuus AFS-potilailla on osoitettu, ja siihen on kiinnitetty paljon huomiota kirjallisuudessa. Itse asiassa se on tällä hetkellä tarkoitettu raskaana oleville naisille, joilla ei ole tiedossaan menetyksen syytä [34.35]. Cochrane-systemaattisen tarkastelun ja metaanalyysin avulla voimme päätellä, että fraktioimattoman hepariinin ja aspiriinin käyttö laski raskauden menetysprosentin 54%: iin naisilla, joilla oli AFL ja aiempi synnytyspatologia [36]. Tiedot alhaisen molekyylipainon omaavien hepariinien eduista verrattuna fraktioimattomaan hepariiniin yhdessä aspiriinin kanssa ovat riittämättömät. Kaksi pientä tutkimusta ovat osoittaneet, että molemmat hepariinit ovat samankaltaisia ​​raskaana olevilla naisilla, joilla on AFL [37.38].

5. Tromboosin toissijainen ehkäisy naisilla, joilla on AFS, synnytyksen jälkeisellä ajanjaksolla on elinikäistä, nimittämällä K-vitamiiniantagonisteja ja pitämällä hypokoagulaatiotaso 2,0 - 3,0 laskimoiden tromboosissa ja korkeampi kuin 3,0 valtimoissa. (todistustaso 1B)

6. Katastrofiseen mikroangiopatiaan raskauden aikana tai synnytyksen jälkeen sisältyy yleensä tehokas antikoagulanttihoito ja glukokortikoidien (GC) ± plasmafereesin iv-anto, jota seuraa yhden ryhmän vastapakastetun plasman ja ihmisen immunoglobuliinin iv-anto kliinisestä tilanteesta riippuen..

Syntymävaiheen jälkeisellä ajanjaksolla resistenttien muotojen kanssa geenitekniikkaterapian (rituksimabi, komplementti-komplementti-anti-TNF-estäjät) tehokkuudesta on vähän raportteja [39,40,41].

Kliiniset suositukset katastrofista antifosfolipidioireyhtymää (CAFS) varten.
CAFS: lle on ominaista monien elinten osallistuminen patologiseen prosessiin lyhyessä ajassa. Histologinen kuva ilmenee pienten verisuonten tukkeutumisesta ja laboratoriossa olevat markkerit ovat antifosfolipidivasta-aineita (AFL) [42,43]. Patofysiologian kannalta CAFS on tromboottinen mikroangiopatia, jolle on tunnusomaista diffuusi tromboottinen mikrovaskulopatia [44]. Vaikka CAFS: n esiintymistiheys on 1% kaikista APS-tapauksista, ne ovat yleensä hengenvaarallisia tiloja 30-50%: lla kuolemantapauksista [44].

Alustavat luokitteludiagnostiikkakriteerit diagnoosialgoritmilla varustetulle CAFS: lle kehitettiin vuonna 2003 [43]. CAFS-algoritmin ja tarkemman diagnoosin parantamiseksi kehitettiin vaiheittainen lähestymistapa CAFS-algoritmiin [45]. Tämä algoritmi sisälsi aikaisemman APS: n esiintymisen tai pysyvän positiivisen AFL: n suhteen, mukana olevien elinten lukumäärän, lopputuloksen ajan, mikrotromboosin esiintymisen biopsian perusteella ja muita tietoja, jotka voisivat selittää useiden tromboosien syyn.

Todisteisiin perustuvat tiedot esitetään neljässä retrospektiivisessä tutkimuksessa, jossa analysoitiin CAFS-rekisteriä [46,47,48,49]. Tärkeimmät havainnot CAFS: n hoidosta ovat seuraavat:
1. Korkea paranemistaso saavutetaan yhdistelmällä antikoagulantteja (AK) ja HA: ta plus plasmanvaihtoa (plasmafereesi (PF) (77,8% vs. 55,4% ilman tällaista yhdistelmää, p = 0,083)) antikoagulanttihoidon jälkeen plus GA, plus PF ja / tai iv-immunoglobuliini (69% vs. 54,4%, jos tällaista yhdistelmää ei ole p = 0,089).
2. HA: n yksittäiseen käyttöön liittyi alhainen toipumisaste (18,2% vs. 58,1% käsittelemättömän HA: n jaksoista).
3. Syklofosfamidin (CF) käyttö paransi CAFS-potilaiden selviytymistä SLE: n taustalla [47].
4. Kuolleisuus laski 53 prosentista CAFS-potilailla ennen vuotta 2000 33,3 prosenttiin niillä, jotka kärsivät CAFS: stä vuosina 2001 - helmikuu 2005 (p = 0,005, kertoimen suhde (OR) 2,25; 95%: n luottamuksellinen väliaika ( CI) 1,27 - 3,99) [46]. Pääasiallinen selitys kuolleisuuden vähentymiseen oli AK + GK + PF: n ja / tai iv-immunoglobuliinin yhdistelmäkäyttö.

Edellä esitettyjen havaintojen perusteella suositellaan, että CAFS: n terapeuttisessa strategiassa määritetään ja hoidetaan mahdolliset samanaikaiset tromboosin (pääasiassa infektiot) riskitekijät ja AK: n yhdistelmä HA: n sekä PF: n ja / tai ihmisen iv-immunoglobuliinin kanssa suositellaan CAFS: n hoidossa. CAFS: n kehittyessä SLE: n taustalla / sisään, CF: n [47] käyttöönottoa voidaan suositella vasta-aiheiden puuttuessa ja etenkin SLE: n muiden kliinisten oireiden esiintyessä.

CAFS: n kansainvälisen rekisterin tiedot eivät antaneet vastauksia kiistanalaisille ja tuntemattomille osapuolille, jotka osallistuivat tähän ASF-version versioon. Ensimmäinen ja ehkä tärkein tuntematon kohta on miksi pienellä määrällä AFL-potilaita kehittyy useita elinten vajaatoimintoja, nimeltään CAFS. Lisäksi jakautuminen iän, sukupuolen, suhteen SLE: n ja AFL: n välillä potilailla, joilla on klassinen APS ja CAFS, on samanlainen [42]. Patofysiologisesta näkökulmasta CAFS on tromboottinen mikroangiopaattinen tila, jolle on tunnusomaista diffuusi tromboottinen mikrovaskulopatia. Samanlaisia ​​patologisia löydöksiä voi esiintyä muissa tiloissa, kuten tromboottinen trombosytopeeninen purpura (TTP), hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä (HUS), pahanlaatuinen hypertensio, HELLP-oireyhtymä, synnytyksen jälkeinen munuaisten vajaatoiminta ja preeklampsia. Tromboottinen mikroangiopatia, johon liittyy AFL: n esiintyminen veressä, kuvataan kaikissa yllä mainituissa tiloissa, mikä johtaa käsitteeseen ”mikroangiopaattiseen antifosfolipidiin liittyvä oireyhtymä” [50] ja johtaa diagnostisiin hakuihin. AFL: n lähde ja patogeneettinen potentiaali näissä olosuhteissa on kuitenkin edelleen tuntematon; uskotaan, että AFL voi aiheuttaa häiriöitä ja vaurioita endoteelisoluihin, mikä johtaa katastrofaaliseen lopputulokseen [51]. Toisen tärkeän kohdan tulisi olla AFS-potilaiden tunnistaminen, joilla on suuri riski CAFS: n kehittymiseen. Saostavien tekijöiden tunnistaminen ja hoito katastrofaalisten jaksojen kehittymisen estämiseksi AFL-potilailla on merkittävä [52]. Antikoagulanttien käytön lopettaminen tai alhainen kansainvälinen normalisoitu suhde (INR) oli yksi samanlaisista tekijöistä 8%: lla katastrofaalisia jaksoja kärsivistä potilaista [53], mutta APS-potilaita hoitavien lääkäreiden tulisi kuitenkin olla erityisen varovaisia ​​kliinisissä tilanteissa, joissa antikoagulantit tulisi lopettaa, esimerkiksi kirurgisten toimenpiteiden aikana [54]. Keskustelu aiheesta jatkuu satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten puutteen vuoksi. Kysymykset koskevat hyväksyttävintä hepariinia (fraktioitu tai pienimolekyylipainoinen hepariini), optimaalista INR-arvoa CAFS: n jälkeen, HA: n aloitusannoksia ja laskunopeutta, PF: n tehokasta protokollaa, plasmanvaihdon aikana käytettäviä ratkaisutyyppejä sekä ihmisen iv-immunoglobuliinin annoksia ja kestoa ovat tulevan tutkimuksen kohteet [ 55].

Kansainvälisen AFL-kongressin puitteissa toiminut asiantuntijakomitea suositti [3] CAFS: ssä:
· Fraktioimattoman tai pienimolekyylipainoisen hepariinin käyttö terapeuttisina annoksina niin nopeasti kuin mahdollista. Akuutin vaiheen jälkeen CAFS-potilaiden on jatkettava antikoagulanttihoitoa koko elämän ajan tromboosin uusiutumisen estämiseksi. AVK: ta käytettäessä hypokoagulaation taso on edelleen kiistanalainen: keskimäärin intensiivinen (INR välillä 2.0 - 3.0) tai erittäin intensiivinen (yli 3.0). Suurimmalla osalla asiantuntijoita suositellaan korkeaa hypokoagulaatiota.

· Varhainen yhteys HA-hoitoon, mutta aloitusannos on vaihteleva.
Kommentit Kaikkien asiantuntijoiden mukaan hengenvaaralliset sairaudet (kuten hengitysvaikeusoireyhtymä, HUS) ovat indikaatio metyyliprednisolonilla annettavaan iv-pulssihoitoon 3–5 vuorokauden ajan, kunnes tila vakautuu, minkä jälkeen annetaan suun kautta annos 1 mg painokiloa kohti.

· Jos yllä olevaan hoitoon ei saada vastetta, PF: n yhdistäminen korvaamalla yhden ryhmän vastapakastettu plasma tai plus ihmisen immunoglobuliini iv (todistustaso 2B)

· Jos vastausta ei ole, kokeellisen terapian yhdistäminen, mukaan lukien geeniteknisesti valmistettujen lääkkeiden (rituksimabi (B-soluterapia), ekulitsumabi (ekulitsumabi - monoklonaaliset vasta-aineet komplementaarikomponentin C5-proteiinia C5) vastaan) käyttöönotto (ei todisteita)
Kommentit CAFS-immunosuppressiivisella terapialla tarttuvien infektioiden estämiseksi ei ole todisteita siitä, että infektion ilmeisiä merkkejä puuttuisi (asiantuntijoiden mielipide on ristiriitainen). CAFS-potilaiden luokittelu provosoivien tekijöiden tai niihin liittyvien tekijöiden alaryhmien mukaan on esitetty. Potilaan tilan stratifioimiseksi suositellaan APACHE II -asteikon käyttöä, koska se on kaikkein validoitu elvyttäessä..

Kliiniset suositukset ei-kriteerisistä APS-oireista
Jotkut oireet, kuten: trombosytopenia, retikulaarinen maksa, sydänventtiilien vauriot, munuaisten nefropatia APS: n serologisten markkerien taustalla, voivat olla sairauden alkaessa. Tällä hetkellä minkä tahansa luetelluista oireista, joiden AFL-tasot ovat kohonneet, ilman toista tautia, varmennetaan ”preAPS” tai todennäköinen AFS [56]. Tällaisten potilaiden hoidossa ei ole näyttöä, mutta AFL: n asiantuntijat ovat suositelleet [3.26]:
Trombosytopenia (kliinisesti merkitsevä). Glukokritikoidit, rituksimabi, iv-immunoglobuliini, jolla on resistenssiplenektomia
Sydänventtiilien patologia. Antikoagulantit (joilla on eteisvärinä tai joissa on muita tromboosin riskitekijöitä, ottaen huomioon AFL: n riskiprofiili)
nefropatia Antikoagulantit ja angiotensiiniä muuttavat entsyymin estäjät
· Kognitiivinen rajoite. Ei huoltotietoja.

Kliiniset suositukset tulenkestävälle APS: lle
Huolimatta siitä, että antikoagulanttihoitoa suoritetaan varfariinilla, samalla kun ylläpidetään keskimääräisen voimakasta hypokoagulaation tasoa (2,0-3,0) ja jopa korkeaa tasoa (yli 3,0), joillakin potilailla on tromboosin uusiutumisia [57]. AFL: ää käsitelleen 13. kansainvälisen kongressin asiantuntijoiden suosituksissa [8] matalamolekyylipainoisia hepariineja tarjotaan tällaisille potilaille vaihtoehtona varfariinin pitkäaikaiselle käytölle. Yksi tutkimus osoitti, että pitkäaikaista samanlaista hoitoa saaneilla potilailla ei ollut tromboosin uusiutumista [58]. Samalla kaikilla monien vuosien ajan käytettyillä antikoagulantteilla on useita sivuvaikutuksia ja ne ovat kaukana “ihanteellisista” antikoagulantteista. Uskotaan, että uudet antikoagulantit, joilla on valikoiva käyttökohta hyytymistekijöille, ovat tehokkaampia ja turvallisempia kuin hepariinit ja varfariini. Nämä uudet lääkkeet, jotka on tällä hetkellä hyväksytty tai joita testataan laskimotromboembolian hoidossa ja estämisessä, vaikuttavat suoraan trombiinin (suora trombiinin estäjä) aktiiviseen kohtaan - dabigatraaniemtemsilaattiin ja suorien tekijä Xa -estäjien: rivaroksabanin, apiksabanin, endoksabaanin ja betrixabanin [59]. Satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten tekeminen asiantuntijoiden APS-hoidosta näillä lääkkeillä pidetään tarkoituksenmukaisena [57]. Sellaisten potilaiden sisällyttämistä hydroksikloorikiinin ja statiinien APS-hoitoon pidetään perusteltavana [8].